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25.12.16 | RA-85572 | TU154-B2 | URSS | Absturz nach dem Start


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105 Antworten in diesem Thema

#101 Volume

Volume
  • Registrierter Benutzer
  • 6.817 Beiträge

Geschrieben 05 Januar 2017 - 10:00

Besteht nicht Gefahr, dass (wenn man dies täglich 20, 25 mal machen muss) es zur Routine wird?

Salopp formuiert (sorry): Schnell+husch? Nicht wissentlich natürlich, aber weil jede Routine als langweilig, störend empfunden wird. 

Ja, diese Gefahr besteht und wird auch immer mal wieder von Forschern und Unfalluntersuchern ausführlich untersucht. Das gilt für Piloten genauso für Mechaniker, ständig wiederholte Routineprozeduren bergen immer eine gewisse Gefahr des Aufmerksamkeitsverlustes.

Im Luxair Saarbrücken Fall haben wir das ja auch schon diskutiert.

 

Dies gilt insbesondere wenn etwas unvorhergesehenes passiert, und man mal nicht nach Standardverfahren arbeiten müsste (wie im Spanair Fall, bei dem man ja nochmal zum Terminal zurück, und dann bestimmte Aktionen ein zweites mal wiederholen musste). Im Prinzip sind auch wir Menschen Pawlowsche Hunde, wir fallen auch auf gewisse immer wieder wiederholte Routinen (Verfahren, Situationen) rein, wir implizieren irgendwann das Ergebnis einer Routineuntersuchung, und haken Checklistenpunkte ab obwohl mal der seltene Fall eingetreten ist, dass nicht das Standardergebnis vorliegt. Wir sabbern auch dann, wenn es plötzlich mal kein Essen zum Glöckchen gibt.

 

Ein Patentrezept um diese menschliche Schwäche auszubügeln haben wir noch nicht gefunden. Wie Spanair zeigt, schützt ein Warnsystem ("Immer mehr Technik") eben genau nicht davor.

Russischen Flugzeugen wird man eine Unterforderung der Piloten und eine Entmündigung durch zu viele Systeme wohl eher weniger vorwerfen können.

 

Wenn Piloten etwas als "störend" empfinden würden, wäre das schon ein echtes Warnsignal. Normalerweise sollten sie sich des Sinns einer jeden Prozedur bewusst sein, wenn nicht besteht da dringender Handlungsbedarf.

 

Gruß

Ralf


  • simones und kruser sagen danke

#102 Danix

Danix
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Geschrieben 05 Januar 2017 - 10:11

Deshalb wird Piloten auch von Anfang der Ausbildung eingetrichtert, niemals irgendetwas aus dem Affekt zu machen. Immer mal überlegen. Eine gute Strategie ist z.B. auch immer: Wenn der Befehl kommt, was zu drücken: Hand drauf legen. Noch einmal den Knopf zu lesen, überlegen was man gerade tut, dann es machen. Dafür braucht man eine Sekunde, aber sie ist nicht verloren.


  • simones und kruser sagen danke

#103 Volume

Volume
  • Registrierter Benutzer
  • 6.817 Beiträge

Geschrieben 05 Januar 2017 - 11:40

Bist du dir sicher, dass diese Philosophie überall so konsequent durchgesetzt wird?

In den Vorschriften und dem "Guidance Material" werden diese Dinge relativ vage, und auf einem sehr "wissentschaftlichen" Niveau angesprochen. ICAO hat sehr viel zu Human Factors veröffentlicht, aber deren Dokumente sind naturgemäß sehr allgemein gehalten. So explizite Details, wie Hand auf Knopf/Hebel, Crosscheck (mit Instrumenten/anderen Crewmitgliedern), dann erst betätigen werden nirgendwo angeführt. Gute Ausbilder/Einweiser/Fluglehrer/Prüfer mögen das so lehren/abprüfen, aber es ist nicht die allgemein akzeptierte Philosophie. Viele verstehen die Simchecks immer noch als einen Wettbewerb, denn der mit den schnellsten Reaktionen gewinnt.

 

Es gibt gute Beispiele (z.B. QF32) wo so gehandelt wurde, es viele Beispiele wo reflexartig zwar extrem schnell und standardisiert, aber falsch reagiert wurde.

In guten Airlines/Flugschulen wird sicher viel Wert auf diese Human Factors gelegt, der akzeptierte Mindeststandard behandelt das Thema eher stiefmütterlich. Insbesondere wird oft nicht wirklich erklärt, machen es die Personen nicht, weil sie davon überzeugt sind, sondern weil es eben so gemacht wird. Punkt. Es ist sehr, sehr aufwändig Menschen ihre angeborenen Schwächen abzugewöhnen. Psychologie/Ergonomie sind nicht gerade die meistvertretenen Disziplinen bei Flugzeugherstellern, Behörden, Flugschulen und Airlines.

 

Gruß

Ralf


  • Danix und kruser sagen danke

#104 Danix

Danix
  • ILS-Mitglied
  • 9.069 Beiträge
  • Aviatik-Fan, Airline-Pilot, Berufspilot, Instrumentenflug, Flightsimmer, Spotter, Modellflieger

Geschrieben 05 Januar 2017 - 11:54

Genau, es gibt gute und weniger gute Ausbildner, wie es gute und weniger gute Piloten gibt. Deshalb sollte man sich auf Qualität festlegen und seine Airline gut aussuchen. Und auch wenn es gut geübt wird, es kann immer wieder vorkommen, dass jemand durchs Netz fällt oder dass einer einen schlechten Tag hat. Die gerade wiederaufgelegte Jahresstatistik zeigt doch, dass wir in der Luftfahrt auf einem sensationell hohen Niveau sind, welcher weit über jeder anderen sicherheitsbedachten Industrie liegt.

 

Ich sage es ja eigentlich bei jedem Unfall: Crashes gibt es eigentlich nur noch als "Freak accident", also das Ereignis von aussergewöhnlichen Umständen, die keinem gängingen Schema entsprechen. Bezeichnend ist auch, dass Unfälle eigentlich fast nur noch in schlecht reglemtierten und undemokratischen Weltteilen passieren. So gesehen waren der Unfall in Kolumbien und der einer Russischen Militärmaschine ziemlich typisch.

 

Dani


Bearbeitet von Danix, 05 Januar 2017 - 11:56 .


#105 silverchord

silverchord
  • Registrierter Benutzer
  • 362 Beiträge

Geschrieben 05 Januar 2017 - 15:17

Zum Thema Finger auf Knopf und den Gedanken nochmals auf eine Zusatzschleife schicken kann ich einmal mehr nur Thommy Frick's Emergency Handling beim Enginge Failure der Swiss A340 verweisen. Lehrbuchhaft, obwohl Kameras mit an Bord.


Greez Seimen
--------------

#106 simones

simones
  • Registrierter Benutzer
  • 399 Beiträge
  • Privatpilot

Geschrieben 05 Januar 2017 - 15:17

Hallo liebe Leute,

ich habe mal einen anderen Aspekt herangezogen. Kann es vielleicht sein das die Voreinstellung für den
Stabilisator falsch eingestellt war und nicht zum CAX (CoG) bzw. Flaps 15° oder 28°gepasst hat? Die
Trimmung bei der Tu-154 ist ja eine knifflige Sache. Bei einer Fehleinstellung hat man meines Erachtens
nur wenig Zeit den Fehler zu korrigieren. Das kann in Bodennähe bei Start oder Landung fatal enden.

Bei einer TOW von max. 100t liegt die V2n bei 305 km/h, Flaps 0° = 360 km/h und V4 bei 410 km/h.
(Quelle "Originalmanual Tu-154).

Sollte vor dem T/O auf der Runway etwas vergessen worden sein blinkt eine rote Lampe und es ertönt
eine Hupe (z.B. Bugradstellung noch auf 63° anstatt auf 10°)

Liebe Grüße von
Andreas


Wenn Du mit "Stabilisator" die Trimmung meinst : Die lässt sich in der Regel nach dem Start relativ leicht korrigieren, sofern nicht vollkommen verstellt. Wäre die vollkommen verstellt, dann wäre die TU entweder gar nicht abgehoben oder nach einem Raketenstart direkt abgeschmiert, also keine Minute mehr geflogen.

LG Micha.