2015-07-12 | HB-PQS | PA-28-181 | Notlandung infolge Treibstoffmangel

[mds]

«Der schwere Vorfall ist auf einen Triebwerksausfall infolge Treibstoffmangels zurückzuführen, was ein  Notlandung im Gelände zur Folge hatte.»

 

 

 

Ursächliche Faktoren:

• «Ein Treibstoffleck im Benzinfiltergehäuse, das durch den Verlust des zugehö rigen Benzinablassventils (drain valve) während des Fluges entstand;

• Die unzutreffende Situationsanalyse des Piloten, die ihn zu einer Fortsetzung des Fluges in Richtung der Destination veranlasste.»

 

 

Factor to Risk:

«Beobachtungen und Beanstandungen im Flugreisebuch bezüglich der Benzinstandsanzeigen wurden nicht konsequent bearbeitet.»

 

 

 

https://www2.sust.admin.ch/pdfs/AV-berichte/2295.pdf

[Volume]

my 5 ct...

 

Die SAF-AIR Darin Valves haben standardmäßig einen MS29513-006 O-Ring als Dichtung im Ventilsitz. Dieser Ring ist nicht mogastauglich. Fragt man bei einem guten Luftfahrtteilehändler nach dieser (auch im Handbuch so angegebenen) Nummer, fragt der heutzutage für gewöhnlich, ob man nicht lieber die mogasfeste Variante haben möchte (offenbar ist dieses Standardventil der einzige Einsatzzweck dieses O-Rings in Europa...). Offiziell ist das dann eine unzulässige Modifikation, aber sie funktioniert für den Rest des Flugzeuglebens.

Merke "HYDROCARBON FUEL RESISTANT" heisst avgasfest, nicht mogasfest... Mogas ist kein reiner Kohlenwasserstoffsprit, sondern enthält z.B. auch Alkohole und Ester.

 

Wenn man das leckende Drainvalve öfter mal rausschraubt um den O-Ring zu wechseln, versagt irgendwann die Sicherungsfunktion des konischen Gewindes. Und so schön ein fest angezogenes, neues konisches Gewinde hält, so schnell versagt es bereits nach gut einer Umdrehung als losdrehsicherung vollständig.

 

Die "unzutreffende Situationsanalyse" durch den Piloten hätten wohl ziemlich viele Leute so durchgeführt, ich wohl auch. Wer erwartet schon bei diesen Symptomen ein größeres Leck zwischen Spritpumpe und Motor? Mal abgesehen davon schweigt sich das Handbuch dazu natürlich auch aus.

 

Gruß

Ralf

[Urs Wildermuth]

Die "unzutreffende Situationsanalyse" durch den Piloten hätten wohl ziemlich viele Leute so durchgeführt, ich wohl auch. Wer erwartet schon bei diesen Symptomen ein größeres Leck zwischen Spritpumpe und Motor? Mal abgesehen davon schweigt sich das Handbuch dazu natürlich auch aus.

 

Sehe das ähnlich wie Du. Klarerweise ist der Report in 20/20 Hindsight geschrieben, da er von Informationen ausgeht, die der Pilot in der Situation nicht hatte. Anderseits war die Situation wirklich nicht gerade einfach zu analysieren, zumindest am Anfang nicht. Ich würde meinen, der ganze Fall ist ein typisches Stück Käse, welches für uns alle zum Lehrstück werden kann, gerade weil die finale Fehleranalyse eben auf Grund dieses doch eher ungewöhnlichen Defektes inadequat ausfiel.

 

Meine persönlicher Reminder:  Wenn die Fuel Indicators relativ plötzlich deutlich weniger anzeigen als sie sollten, dann ist es wohl die bessere Wahl sofort zu landen und das anzuschauen als auf "Fehlanzeigen" zu plädieren die es dann eben nicht waren.

 

Der Pilot ist hierbei jedoch bei weitem nicht allein. Ich erinnere an die Notlandung einer A330 in Lajes, bei der ebenfalls ein Treibstoffleck am Motor dafür sorgte, dass die Maschine ohne Treibstoff endete. Auch hier gingen die Piloten von einer Fehlanzeige aus, die's dann nicht war. Der Satz

 

Der Pilot gab an, bis zur Landung der Überzeugung gewesen zu sein, über einen Treibstoffvorrat von 80 bis 100 Litern zu verfügen.

 

ist nahezu identisch mit der Aussage von Air Transat Captains, der nach der Landung in Lajes fest davon überzeugt war, dass er noch 17 Tonnen Sprit haben MUSSTE und sich erst vom Einschalten des Ground Power nach der Landung davon überzeugen liess, dass die Tankanzeige recht hatte.

 

Mag sein dass die Situationsanalyse inadequat war aber immerhin befand man sich in guter Gesellschaft :)

 

Ich hatte vor Jahren einen ähnlichen Fall in meiner damaligen Cessna 150, wo es oft vorkam, dass ein Tank völlig entleerte bevor der andere genutzt wurde (die C150 hat nur einen gemeinsamen Fuel Valve, on oder off.) Ich landete deswegen zwei mal vorsorglich, weil ich befürchtete dass die Versorgung des volleren Tanks beeinträchtigt sei. Dies war jedoch nicht der Fall. Ich habe nie rausgefunden woran das lag.

 

Moral von der Geschicht: "Die Tankanzeige hat (meistens) doch recht!"

[Chipart]

Moral von der Geschicht: "Die Tankanzeige hat (meistens) doch recht!"

 

Meine Moral ist: Die Tankanzeigen links und rechts sind unabhängige Systeme. Das eine von beiden spinnt kann mal passieren, Dass beide nacheinander anfangen zu spinnen ist sehr unwahrscheinlich. 

 

Hätte ich das ohne den Untersuchungsbericht in der Situation in der Luft auch gedacht? Wahrscheinlich nicht. Aber ich schau gleich mal nach, an welcher Stelle in meinem Flieger der Transducer für den Fuel Monitor hängt und ob darauf im vorliegenden Fall bei mir ein erhöhter flow sichtbar gewesen wäre...

 

Florian

[ThomasBoehme]

Das mit den Tankanzeigen, die im Zweifelsfall "Recht" haben, ist inkorrekt. Meine TB20 zeigt IMMER den falschen und zufälligen Tankinhalt sowohl links als auch rechts an. Da hat auch immer wieder Kontrollieren und vorsorglicher Austausch der Sensoren (immerhin müssen dann die Tanks komplett entleert werden) von Seiten Maintainance nichts geholfen, aber rein gar nichts gebracht. Hier hilft bei mir nur systematisches kontrollieren der Fuel Drain Ventile vor jedem Flug sowie im Hangar schauen, ob etwas getropft hat. Ausserdem mache ich ein konsequentes Fuel-Management auch mit Hilfe des sehr exakt funktionierenden Fuel-Computers. Wenn es aber während des Fluges ein Leck gibt, hilft auch das nichts mehr.

Gruss

Thomas

[Urs Wildermuth]

Meine Moral ist: Die Tankanzeigen links und rechts sind unabhängige Systeme. Das eine von beiden spinnt kann mal passieren, Dass beide nacheinander anfangen zu spinnen ist sehr unwahrscheinlich.

Beide haben elektrische Speisung. Wenn da was nicht tutet wie's soll, können durchaus beide spinnen.

 

Hätte ich das ohne den Untersuchungsbericht in der Situation in der Luft auch gedacht? Wahrscheinlich nicht. Aber ich schau gleich mal nach, an welcher Stelle in meinem Flieger der Transducer für den Fuel Monitor hängt und ob darauf im vorliegenden Fall bei mir ein erhöhter flow sichtbar gewesen wäre...

Womit der Bericht den korrekten Effekt hat :) . Piloten denken drüber nach wie sie ein ähnliches Problem verhindern können... So sollte es eigentlich sein.

[Volume]

Hätte ich das ohne den Untersuchungsbericht in der Situation in der Luft auch gedacht?

Hättest du überhaupt gedacht? Oder einfach die Handbuchprozedur für Leistungsverlust im Flug abgearbeitet (ist im Bericht ja auch enthalten)?

 

Piloten denken drüber nach wie sie ein ähnliches Problem verhindern können... So sollte es eigentlich sein.          

In der Großflugzeugwelt soll das ausdrücklich nicht so sein, Piloten sollen sich nicht ihre eigenen Verfahren ausdenken, mit denen sie ähnliche Probleme verhindern.

 

Ich gehöre aber auch zu der Fraktion, die der Meinung ist dass Piloten auch dafür bezahlt werden, sich regelmäßi darüber zu informieren was so alles schiefgeht, und daraus zu lernen wie sie es selbst (oder in Zukunft) besser machen können. Standards sind das Minimum, jeder sollte darauf aufbauend mit der Zeit "besser als Standard" werden. Teilweise geschieht das auf Initiative der Airlines oder Flugzeughersteller, teilweise aber auch nur mit Eigeninitiative.

Immerhin können wir das im Privatpilotenbereich so halten.

 

Gruß

Ralf

[iwl]

Ich hatte vor Jahren einen ähnlichen Fall in meiner damaligen Cessna 150, wo es oft vorkam, dass ein Tank völlig entleerte bevor der andere genutzt wurde (die C150 hat nur einen gemeinsamen Fuel Valve, on oder off.) Ich landete deswegen zwei mal vorsorglich, weil ich befürchtete dass die Versorgung des volleren Tanks beeinträchtigt sei. Dies war jedoch nicht der Fall. Ich habe nie rausgefunden woran das lag.

 

Ich fliege eine C150 bei der das auch eigentlich immer so ist, rechts geht erst runter wenn links schon unter der hälfte.

Der Vercharterer sagt der rechte Tank leert sich dann auch noch, bis jetzt bin ich immer unter 3 Stunden geflogen.

Letztens hat es sich bei einem Zwischenstop erst mal wieder ausgeglichen.

Macht schon etwas nervös.

[FalconJockey]

In der Großflugzeugwelt soll das ausdrücklich nicht so sein, Piloten sollen sich nicht ihre eigenen Verfahren ausdenken, mit denen sie ähnliche Probleme verhindern.

Dann hast Du ein falsches Bild der "Großflugzeugwelt". Selbstverständlich sollen wir Fälle mit technisch komplexen Zwischenfällen lesen, verdauen und dann irgendwann umsetzen. Unsere Abnormal und Emergency Checklisten können nicht jeden Fall abdenken. Wir werden dafür bezahlt, uns an die Prozeduren zu halten, im Abnormal oder Notfall dann aber doch unser Hirn einzuschalten. Dazu braucht es Erfahrung. Sonst könnte man die Leute auch gleich vom Karrierebeginn an auf den linken Sitz setzen.

[Chipart]

Hättest du überhaupt gedacht? Oder einfach die Handbuchprozedur für Leistungsverlust im Flug abgearbeitet (ist im Bericht ja auch enthalten)?

 

Ich pflege beim Fliegen zu denken. Dennoch hätte ich bei einem akuten Leistungsabfall natürlich die Checkliste abgearbeitet. Das hätte nur in dem Fall nix geholfen: Nach abarbeiten der Checkliste wäre der Motor ja wieder gelaufen - halt auf dem anderen, noch nicht leergelaufenen Tank. Dann hätte es, wie um vorliegenden Fall auch, nicht lange gedauert, und der Motor hätte wieder Leistung verloren. Da dann aber der zweite von zwei Tanks leer gewesen ist, hilft die Checkliste auch nix mehr...

 

Darum gilt das, was für IFR-Piloten ohnehin immer eine sehr lebensverlängernde Massnahme ist: Wenn Du es nicht wirklich besser weisst (also Wissen und nicht Glauben!), dann haben die Instrumente recht - das gilt auch für die Tankanzeige!

 

Florian

[DaMane]

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Darum gilt das, was für IFR-Piloten ohnehin immer eine sehr lebensverlängernde Massnahme ist: Wenn Du es nicht wirklich besser weisst (also Wissen und nicht Glauben!), dann haben die Instrumente recht - das gilt auch für die Tankanzeige!

 

Florian

Dieser Grundsatz wurde aber sicher nicht in Hinblick auf Tankanzeigen in typischen GA-SEPs so formuliert. Nur wer immer nur ein und dasselbe Exemplar fliegt, z.B. seinen eigenen Flieger, kann verlässliche Erfahrungswerte sammeln. Als Charterpilot tut man erfahrungsgemäß gut daran, diesen Anzeigen zumindest solange zu mißtrauen, bis man sich von ihrer Genauigkeit überzeugen konnte.

 

Gruß

Manfred

Bearbeitet 31. März 2017 von DaMane