Jump to content
Frank Holly Lake

Fluglotse für sich überschneidende Starterlaubnis verurteilt

Empfohlene Beiträge

Frank Holly Lake

Hallo,

man kennt es ja von LKW Fahren.

Dort ist es z.B in D jurristisch möglich, Lenker mit maximal 3 Monatsgehältern an einem Schaden zu beteiligen. Bei einem Unfall....

 

Was war passiert:

Dazu wäre es am 15. März 2011 kurz vor Mittag in Zürich . Ein Lotse hatte einer Maschine Richtung Moskau mit 135 Personen an Bord auf Piste 16 Richtung Süden die Abflugerlaubnis erteilt. Nur eine Minute darauf gab er einem Flugzeug mit 127 Leuten an Bord und Destination Madrid auf der Piste 28 Richtung Westen ebenfalls die Startfreigabe. Die beiden Pisten kreuzen sich. Ein Pilot der Maschine sah auf Piste 28 das sich von rechts nähernde Flugzeug und brach den Start mit einer Vollbremsung ab.

 

So weit so gut.

Nun wurde aber dem Flugloten der Prozess gemacht.

Das Zürcher Obergericht hat nun den Lotsen zu einer Geldstrafe von insgesamt  18.900 Schweizer Franken verurteilt.

Zudem erhält der Lotze gerade eine Nachschulung, um endlich wieder in den Dienst zurück kehren zu können.

( mal vom deutschen Fluglotzen weg, da dort immer noch Beaamte sind, mit welchen so juritisch noch nicht umgegangen wird)


Was ich weis ist, das bei verschieden Fluglinen ( auch LH Group ) die Daten des QAR gezogen und ausgewertet werden.

Wird dort festgestellt, das man Höhen , Geschwindigkeiten oder Sinkraten nicht eingehalten wurden,

werden ebenfalls gegen die Piloten Geldstrafen ausgesprochen..

 

Noch vor 5 Jahren war es üblich, das Crews sich annonym melden konnten und den Fehler besprechen konnten, um

Fehler in Zukunft abzustellen. Lediglich bei Unfällen wurden Prozesse gefüht.

Nun geht auch bei den Piloten die Angst um.

 

Frage an das Forum:

Haltet ihr das Vorgehen vom dem CH Gericht für gerechtfetigt?

Wie wirkt sich so etwas auf die Flugsicherheit in Zukunft aus?

Grüße Frank 

 

Klicker  Klacker

 

bearbeitet von Frank Holly Lake
  • Danke 1

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Dierk

https://www.nzz.ch/zuerich/zuercher-obergericht-verurteilt-fluglotsen-wegen-beinahe-katastrophe-ld.1444244

 

die Geldstrafe ist nur bedingt! 

 

Erstaunlich. Als Reaktion darauf melden sich Kollegen krank und die Abflugrate wird um 10 Prozent reduziert und man bietet psychologische Hilfe an. 

 

Wenn eine Kollision tatsächlich nur durch die Vollbremsung des einen Piloten zu vermeiden war (weil es 2 s später zu spät zum Bremsen gewesen wäre) und der Lotse so wenig situational awareness hatte, dass er von einem Alarm aufgeweckt werden musste, dann ist das meiner Meinung nach schon ein schwerer gefährdender Eingriff in den Luftverkehr. 

 

"Lassen wir mal alle starten und schauen, ob das ein Alarm auslöst, weil ich hab gerade andere Prioritäten" kann's jedenfalls auch nicht sein. 

 

Edit: mit Sicherheitskultur von wegen Vorfälle freiwillig melden oder nicht melden hat das nichts zu tun, denn durch die Vollbremsung wurden Fakten geschaffen die sich so nicht mehr unter den Tisch kehren lassen. Sämtliche Passagiere waren Zeugen und der eine oder andere dürfte den Kollisionsflieger auch selbst gesehen haben. 

bearbeitet von Dierk
  • Danke 1

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
FalconJockey

Trotzdem war es kein absichtlicher Fehler oder ein Mangel an Kompetenz. Es war ein Fehler. Punkt. In der Luftfahrt sind wir gewohnt, dass wir nicht an den Fehlern selbst gemessen werden, sondern wie wir mit ihnen umgehen. So wie im Fall des Deltapiloten waere eine Bestrafung kontraproduktiv, weil sie ein falsches Signal aussendet! Es geht um "JUST CULTURE", um die Sorglosigkeit, mit der man Fehler melden und zugeben kann, ohne Sanktionen fuerchten zu muessen. Natuerlich ist jedem in der Luftfahrt klar, dass diese "Straffreiheit" nur dann gilt, wenn die gemeldeten Zwischenfaelle nicht durch absichtlich risikoreiches Handeln verursacht wurden!!

 

Ich persoenlich werde Zwischenfaelle, die mir in der Schweiz auffallen oder passieren, NICHT mehr melden. Sonst bringe ich wahlweise mich selbst oder andere Beteiligte in Teufels Kueche. Traurig, was fuer einen weiteren Schritt die schweizer Gerichte in das finstere Mittelalter der Flugsicherheit gegangen sind. Diese Richter und Staatsanwaelte haben rein gar keine Ahnung von Flugsicherheit und massen es sich an, darueber zu urteilen. Schaemt euch!

  • Gefällt mir 6
  • Danke 4

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Dierk

inwieweit würde diese Verweigungshaltung der Sicherheitskultur dienen?

 

Hier gibts übrigens den Text des erstinstandlichen Urteils (=Freispruch)

 

https://steigerlegal.ch/wp-content/uploads/2018/07/20161207_bezirksgericht-buelach_urteil_gg140060.pdf

 

11 Uhr 42 min und 19 Sekunden

11 Uhr 43 min und 05 Sekunden

 

die beiden Startfreigaben wurden extrem zeitnah erteilt, worauf die beiden Maschinen bereits 300 km/h und 250 km/h schnell waren, als die spontane Notbremsung erfolgte.

 

Sorry, an dem Fehler gibt es nichts zu verharmlosen. Viel krasser finde ich aber, dass der Lotse laut Urteilsschrift bestritten hat, dass es ohne Startabbruch mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einer Gefährdung gekommen wäre! Sorry, aber da hört's dann für mich auf. 

bearbeitet von Dierk
  • Danke 2
  • Traurig 1

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Tomi

Das Urteil ist schlichtweg grundfalsch, es macht die mühsam aufgebaute  Fehler-Kultur zur Sau. Dass sich der Staatsanwalt nach dem Urteil zur Aussage hinreissen liess, er hoffe, die Reportingkultur leide nicht darunter, sagt viel über seinen Sachverstand.

Ich durfte einige Jahre beim BAZL als Inspektor arbeiten. Eines unserer Kinder war das SWANS. Bei Sitzungen sassen jeweils 15 Juristen zwei Praktikern gegenüber. Seit damals kenne ich den Begriff " der Staat hat ein Strafbedürfniss". Vergliche die uns jeweils um die Ohren gehauen wurden bewegten sich auf dem Niveau "wenn ich besoffen Autofahre, kann ich mich auch nicht anonym äussern".

Dass wir Empfehlungen an die Trainingsabteilungen aus diesen Angaben machen konnten, die Unfälle verhinderten, interessiert kein Mensch (mindestens keinen Juristen).

 

Aber eben, der Staat hat ein Strafbedürfnis, ich gottseidank nur ein Schlafbedürfnis.

 

Tomi

 

  • Gefällt mir 2
  • Danke 4

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
danlu
3 hours ago, Dierk said:

Sorry, an dem Fehler gibt es nichts zu verharmlosen. Viel krasser finde ich aber, dass der Lotse laut Urteilsschrift bestritten hat, dass es ohne Startabbruch mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einer Gefährdung gekommen wäre! Sorry, aber da hört's dann für mich auf. 

 

 In der Schweiz gibt das Urteil sehr viel zu reden. Man muss da klar differenzieren und den Parteien genau zuhören.  Wichtig: der Lotse hatte seinen Fehler bemerkt und ca. eine Sekunde, nachdem der Pilot, der auf der 28 startete und den Startlauf abbrach, ebenfalls reagiert und den Piloten auf der 28 aufgefordert, seinen Take-off abzubrechen. Der Airbus auf der 16  war schon zu schnell und hob ab. Nach den Berechnungen, die dann erfolgten, wäre die Maschine auf der 16 knapp über den Airbus auf der 28  hinweggedonnert. Es hätte keine Kollision gegeben. Aber die Turbulenzen der Maschine auf der 16 hätten die 28-er-Maschine mit ihren beim Start auftretenden, starken Randwirbeln eventuell in Schwierigkeiten bringen können. Das bleibt aber eine Spekulation. Der Lotse wurde also wegen der Gefährdung der Passagiere verurteilt. Dieses Urteil ist dilettantisch, falsch und schlecht für alle an der Luftfahrt Beteiligten, das stimmt.  Beim Deltapiloten ist das  ein bisschen anders.  Letzterer wird hoffentlich nicht strafrechtlich belangt, das wäre ebenso falsch, aber wenn der Deltapilot seine Bi-Place-Lizenz (für Nichtschweizer: die Berechtigung fürs Passagiere mitnehmen) für ein paar Wochen verlieren sollte, wäre das einigermassen nachvollziehbar, selbst für den Piloten selber. Alleine dürfte er ja trotzdem problemlos weiterfliegen. Wobei ich mit diesem Deltapiloten heute ohne Zögern als Passagier  mitfliegen  oder in einen von diesem Lotsen "betreuten" Flieger einsteigen würde. Nochmals so ein Bock passiert  denen garantiert nicht. Der Lotseist den extrem langen Prozess, bzw. durch einen Freispruch, einer Kassation und einer erneuten, kürzlich erfolgten Verurteilung (Lotse) und der Deltapilot durch Millionen Klicks auf sein eigenes Video wohl genug "bestraft". 

bearbeitet von danlu
  • Gefällt mir 2
  • Danke 4

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
foxyankee

Nicht nur in der Schweiz.
In Safetykreisen weltweit ist das Urteil seit Tagen DAS Thema.

Fast alle sind fassungslos ob des Outcomes.

  • Gefällt mir 1
  • Danke 1

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Dierk

Ich bin grundsätzlich gegen unnötige Kriminalisierung bei banalen Zwischenfällen. Der gerichtliche Aufwand, der da getrieben wurde, ist auch jenseits von Gut und Böse. 120 000 Franken Anwaltshonorare (zu teilweise 380 CHF/Stunde) der Verteidigung nur für diese Sache ist komplett abgefahren. 

 

In der doch sehr ausführlichen erstinstanzlichen Urteilsbegründung finden sich aber leider auch so Sachen wie

 

- es gab im Jahr 2009 schon mal eine Beteiligung bei einem Airprox-Vorfall 

- widmete sich dem Studium der Messflüge, bevor er auf einen anderen Platz wechselte und widmete sich nach Platzübergabe erneut dem Studium der Messflüge (warum fragt er nicht seinen Supervisor, wenn er diese zum ersten Mal koordinieren muss und sich unsicher ist?)

- benötigt immerhin 8 Sekunden, um auf einen Kollisionsalarm der Stufe 2 des Bodenradars SWR 202W (akustisch!) mit dem Startabbruch-Funkspruch zu reagieren

- verneint, dass die gleichzeitige Startfreigabe auf den beiden Startbahnen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Gefährdung des Lebens der Piloten und Passagiere geführt hat

- à propos Sicherheitskultur: die Sicherheitsempfehlungen der SUST sollen von Skyguide bis zum Zeitpunkt der erstinstanzlichen Urteilsverkündung nur teilweise umgesetzt worden sein, was in der erstinstanzlichen Urteilsbegründung auf Unverständnis stösst

- weiterhin findet sich am Ende der Urteilsbegründung eine kurze Diskussion, inwieweit ein derartiger Vorgang staatsanwaltlich untersucht werden muss und warum in der Aviatik bei potentiell straftrechtlich relevanten Vergehen kein rechtsfreier Raum besteht

 

Die Videoclips der Sust sind nicht wirklich beruhigend. War schon viel Glück, dass da nicht mehr passiert ist.

 

https://www2.sust.admin.ch/pdfs/AV-airprox/Angaben zu Videoclips Airprox SWR 1326 vs SWR 202W.pdf

 

8 Sekunden können ziemlich lang sein. Wie lange braucht denn ein fitter Fluglotse normalerweise, um einen akustischen SWR 202 W Alarm situationsgerecht einzuordnen und zu handeln?

Wie lange sollte denn ein Linienpilot benötigen, um auf einen TCAS-Alarm situationsgerecht zu reagieren?

Wie lange ein Autofahrer, um wegen einer roten Ampel zu bremsen ?

 

 

bearbeitet von Dierk
  • Gefällt mir 2

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
kruser

Fürchte, dieses Urteil wird uns hier im Forum, aber auch in der Presse noch sehr lange beschäftigen: 
Die einen hier im Forum schreiben "von zur Sau machen der Sicherheitskultur", andere wiederum von Fastzusammenstoss mit vielen Hundert Toten und reinem Zufall, dass nix passierte.

Wenn wir schon ordinär "von der Sau" hier sprechen: Bin mir nicht ganz sicher, ob man tatsächlich von einer hohen Sicherheitskultur am Boden noch sprechen kann, wenn es tatsächlich heute, im Jahr 2018 noch möglich ist, zwei grosse Jets mit vielhundert Paxen gleichzeitig gegeneinander starten zu lassen. 

 

Tatsache jedenfalls ist, dass die beiden sich kreuzenden Pisten in Kloten offenbar weniger sicher sind als eine komune Dorfplatzkreuzung mit Rotlicht im hintersten Entlebuch. Dass die eine Piste nicht automatisch, elektronisch gesperrt wird wenn auf der kreuzenden Startfreigabe erteilt wird ist jedenfalls Passagieren als auch Lesern ausserhalb der Aviatik nur schwer vermittelbar. 

 

 

LG

jens

 

 

  • Gefällt mir 1

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Frank Holly Lake

Hallo,

Nach dem Teneriffa Unfall:

Pilot Ready for depature

Lotze Take of clearence

 

Wenn ich mich richtig erinnere, gibt der Lotze die Startfreigabe.

Das Problem ist aber, das die Piloten eventuell noch Zeit benötigt, um die Checklisten oder Einstellungen vor zu nehmen. 

Der Pilot entscheidet, wann er Gas gibt,  das ist der Punkt.

Im Normalfalle wäre die andere Maschine schon längst weg gewesen. War Sie aber nicht.

Hier kann ein Pilot die Flugsicherung ganz schön durcheinander bringen.

 

Wenn Jemand einen Fehler macht, muss was passieren OK . Nachschulung und wenn das nihts hilft ev. Entlassung.

Mich hat das schweizer Urteil überrascht. Ich habe nicht das recht für die Schweiz zu urteilen.

Finde aber, dass mit dem Urteil die Sicherheitsstruktur gefährtdet und durch Angst ersetzt. 

Das kann nicht im Sinne der Sicherheit sein.

Grüße Frank

bearbeitet von Frank Holly Lake

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
kruser
vor 2 Stunden schrieb foxyankee:

..Nicht nur in der Schweiz.
In Safetykreisen weltweit ist das Urteil seit Tagen DAS Thema..

 

Darf Dich leicht korrigieren, resp. ergänzen, sorry:

 

- Nicht nur in der Schweiz..

- Nicht nur in Safetykreisen..

- NEIN, auch bei Passagieren, die bisher sorgenfrei in Kloten an Bord kamen als auch Anwohnern

  ist das Urteil seit Tagen  D A S  Thema..

 

Liest man das erstinstanzliche Urteils genau und vor allem ganz und komplett bis zum Ende so erkennt man, dass auch dieser schwere Vorfall leider eine VORgeschichte hat. Vorgeschichten bei denen nicht reagiert wurde.

 

 

LG

jens 

 

bearbeitet von kruser

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
kruser
vor 23 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

..Finde aber, dass mit dem Urteil die Sicherheitsstruktur gefährtdet und durch Angst ersetzt. 

Das kann nicht im Sinne der Sicherheit sein.

Grüße Frank

 

Gehe mit Dir eigentlich durchaus einig.

Nur:

Wenn es heutzutage noch immer möglich ist zwei sehr grosse Jets mit vielen hundert Paxen gleichzeitig gegeneinander starten zu lassen, muss/sollte man sich ja schon fragen, ob die (zu)viel zitierte "Sicherheitsstruktur" inklusive "safty-first", jedenfalls am Boden, denn je derart "hoch" war. Also soo hoch kann die nicht gewesen sein..  Dies um so mehr wenn man feststellt, dass betreffender Fluglotse volle 8 Sekunden brauchte um auf den lauten, akustischen Alarm (des Bodenradars) zu reagieren.

 

Beinahkatastrophen in der Luft als auch am Boden sind Zeichen, dass die Kapazität des sehr komplizierten und auch anspruchvollen Flughafens Kloten eigentlich bereits überschritten ist. Die andauerden Verspätungen, Unpünktlichkeiten und StressSituationen zeugen überdeutlich davon.  -  30 millionster Pax wurde eben jetzt "gefeiert", allein im November 2,2 Millionen Paxe (+6 Prozent) sprechen eine deutliche Sprache.  

 

Wenn wir solche Beinahkatastrophen mit einem einfachen "Es war ein Fehler, Punkt" glauben beiseite schieben zu können, täuschen wir uns gewaltig. 

 

 

LG

jens

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
ArminZ
On ‎12‎/‎17‎/‎2018 at 12:18 AM, Frank Holly Lake said:

Hallo,

Nach dem Teneriffa Unfall:

Pilot Ready for depature

Lotse Take of clearence

 

Wenn ich mich richtig erinnere, gibt der Lotse die Startfreigabe.

Das Problem ist aber, das die Piloten eventuell noch Zeit benötigt, um die Checklisten oder Einstellungen vor zu nehmen. 

(…snip...)

Wenn ich mich richtig erinnere war der Ablauf und die Ursachen  (in Teneriffa) etwas anders als oben dargestellt: Wiki 

bearbeitet von ArminZ

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
kruser

Wenn der Lotse "Startfreigabe" erteilt, hat betreffender Flug/Pilot Freigabe zum Start, Punkt. Ob er danach ev. noch eine, zwei Minuten benötigt zur Abarbeitung irgend einer Liste ist unerheblich, er kann sofort oder auch erst verzögert starten. Es sei denn, der Lotse widerruft ausdrücklich seine zuvor erteilte Startfreigabe; etwas was aber eigentlich nicht vorkommen darf resp. sollte.

 

 

Gruss🛩️

jens

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
mds

@kruser Aus Fehlern lernen, nicht in einer isolierten Betrachtung zum Klugscheisser werden … Die isolierte Betrachtung ist leider auch ein häufiges Problem bei SUST-Berichten: Die Berichte fokussieren sich vielfach fast nur auf den Vorfall und vergessen weitgehend die Umstände. Im Rückblick sind dann viele, gerade auch die SUST-Mitarbeiter, «klüger», und genauso die Richter und Staatsanwälte, die auf Grundlage der SUST-Berichte sowie irgendeinem lausigen Gutachten Flugverkehrsleiter und Piloten auf die Schlachtbank führen. Bei der SUST ist besonders übel, dass man sich nicht mehr gegen einen Bericht wehren kann. Im Strafverfahren gibt es immerhin Rechtsmittel.

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
FalconJockey
vor 11 Stunden schrieb kruser:

Wenn der Lotse "Startfreigabe" erteilt, hat betreffender Flug/Pilot Freigabe zum Start, Punkt. Ob er danach ev. noch eine, zwei Minuten benötigt zur Abarbeitung irgend einer Liste ist unerheblich

Ähm, das ist schon erheblich. Natürlich hat der Fluglotse die Aufgabe, die Situation zu überwachen, allerdings kann und darf er schon damit rechnen, dass die Crew innerhalb von geschätzten 10 Sekunden den Startlauf beginnt, wenn sie schon abflugbereit auf der Bahn stehen.

 

Andernfalls bringt man die Abläufe auf so eng getakteten Flughäfen wie Zürich durcheinander. Wenn man eine Startfreigabe erhält und schon weiss, dass man etwas länger brauchen wird, dann ist man eben nicht abflugbereit und meldet dies.

  • Gefällt mir 4
  • Danke 2

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
kruser

 

vor 13 Stunden schrieb mds:

..nicht in einer isolierten Betrachtung zum Klugscheisser werden … Die isolierte Betrachtung ist leider auch ein häufiges Problem bei SUST-Berichten..  sowie irgendeinem lausigen Gutachten Flugverkehrsleiter und Piloten auf die Schlachtbank führen. Bei der SUST ist besonders übel..

 

Ausgerechnet die SUST in Nähe von "Klugscheissern" (das ordinäre Wort habe ich übernommen) zu bringen inklusive "zur Schlachtbank führen", der "isolierten Betrachtung" vorzuwerfen halte ich, mal sehr höflich formuliert, als reichlich unklug und unvernünftig.

Wie heisst doch die Antwort auf "alar morghulis?" Eben: "Valar Doehaeris!"

 

Die SUST untersucht vorliegende, ev. noch übrig gebliebene Tatsachen und Umstände, die zu einem Vorfall führten. Dass dabei ertappte Firmen, verantwortliche Personen oder auch Piloten danach mit Groll reagieren ist menschlich, shit passiert eben. 

Zur Erinnerung:

"Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) ist die staatliche Behörde der Schweizerischen Eidgenossenschaft, welche den Auftrag hat, Unfälle und gefährliche Ereignisse von Bahnen, Luftfahrzeugen und Schiffen zu untersuchen. Durch diese Tätigkeit sollen nicht nur die unmittelbaren Ursachen solcher Ereignisse ermittelt, sondern auch deren tieferliegende Gründe und weitere mit ihnen verbundene Risiken gefunden werden. Diese Form der Untersuchung hat zum ausschliesslichen Ziel, Erkenntnisse zu gewinnen, mit denen künftige Unfälle und Gefahrensituationen verhütet werden können und die eine Erhöhung der Sicherheit zur Folge haben.." 

 

 

Nicht's für Ungut..

aber mit Gruss😄

jens

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
kruser
vor 11 Stunden schrieb FalconJockey:

Wenn man eine Startfreigabe erhält und schon weiss, dass man etwas länger brauchen wird, dann ist man eben nicht abflugbereit und meldet dies.

 

Ich verbeuge mein Haupt🤗tief, Du hast natürlich Recht. 

Mach's aber jetzt kurz, da Starterlaubnis bekommen 00:44h für ins' Bett.. 

 

 

🥂😅

jens

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
FalconJockey

Apropos "Just Culture". So sieht es das CAA of New Zealand: https://www.caa.govt.nz/policy-ops/just-culture-what-it-means-to-caa

 

Zitat

Just Culture informs the management of three types of behaviours: human error; at-risk behaviour; and reckless behaviour. There are a number of Just Culture models available to assist in identifying the individual behaviour and to guide management response decisions. Advanced models include system factors such as procedures, training and management.

Here are the normal responses to the manageable behaviours.

Behaviour

Description

Response (options)

Human Error

Unintentional (e.g. slip, lapse)

Console

Remedial action

At-Risk

Knowing deviation from a rule, procedure or standard practice

Aware of risk, though believed to be insignificant or justified

Intentional action but unintended outcome

Coach

Remedial action

Repetitive At-Risk

Choice to continue to deviate from rule, procedure or standard practice

Remedial action

Punitive action

Modify system factors

Reckless

Conscious disregard of substantial or unjustifiable risk

Intentional action with probable outcome (though individual may overestimate own control)

Punitive action

Just culture implies a ‘duty of care’ of aviation participants to follow procedures and rules, and to avoid causing harm or unjustifiable risk. Decision-makers should strive to strike the right balance between accountability and learning in responding to events, in order to create an environment where people feel comfortable reporting errors, hazards, and occurrences. Just Culture supports learning from events through enhanced sharing of safety information to prevent future accidents.

How we apply Just Culture

The CAA applies Just Culture principles as part of our proactive safety activities, and also in our response to safety deficiencies and risks.

Proactively, the CAA is beginning to assess safety culture as part of our oversight of participants’ Safety Management System (SMS). While SMS provides an effective framework and processes for safety, good safety performance will only be achieved if underpinned by a positive safety culture. The indicators we look to when assessing safety culture include the nature and extent to which:

  • Responsibility for safety is accepted and demonstrated at the management level
  • Decisions and actions align with what is documented in the Exposition, and reflect ‘safety mindedness’
  • Non-compliant and at-risk behaviours are not condoned by fellow employees, and are addressed by management using a just and fair process
  • Attitudes of care and concern permeate the organisation
  • Employees report events, hazards, errors and concerns without fear of reprisal
  • Information is used for on-going reflection and improvement of safety practice

The CAA aims to provide feedback to participants on the above to assist them on the journey from a ‘Present and Suitable’ SMS to one that is ‘Operating and Effective’.

The CAA also employs Just Culture principles in our response to safety deficiencies and safety occurrences.

We first seek to examine the nature of the event or breach, the level of risk, the causes, the systems in place, and the behaviour of the people involved. We examine whether the participant self-reported the event in a timely and fulsome manner, whether the matter is part of a pattern, and the extent to which those involved accept accountability and are willing to learn or change. In addition to these factors the CAA must always consider what is best in the public interest. In doing so, our application of Just Culture will consider the wider impacts including enhanced reporting, which benefits overall system safety.

Our application of Just Culture is as follows:

If an aviation participant reports their involvement in an incident or Rules omission/breach in a complete, accurate and timely fashion then the CAA will apply just culture principles in its response. Where there’s no self-reporting, or there is evidence of repeated at-risk behaviours or recklessness, then the protections of Just Culture will not apply.

There are three challenges to the CAA’s application of Just Culture which need to be acknowledged. These relate to:

  1. accidents involving harm;
  2. legislation; and
  3. transparency of CAA’s actions.

Accidents involving harm

When there is an accident involving harm, particularly death or serious injury, this consequence becomes a significant factor when determining the appropriate regulatory response. Action to hold people to account may be required in the public interest. However, in reaching this decision the CAA will weigh the benefits of addressing the specific event against other actions which may have wider or more enduring system safety benefits. This challenge should not be used as a rationale for participants to refrain from reporting occurrences which do not involve harm.

Legislation

Advice from industry representative bodies is that the lack of Just Culture provisions in legislation is a barrier to full adoption by participants, including open reporting. While the CAA acknowledges that this may be the case in some areas, it is unfortunate that this is being used as justification for not providing occurrence information which might assist in preventing a future accident. Nevertheless, work is underway in this area. The Civil Aviation Act Review initiated in 2014 investigated the barriers to full reporting of occurrences, and assessed options to create an environment for free and open disclosure of information. This work has been included in the drafting of the Civil Aviation Bill. The CAA has proposed the inclusion of Just Culture principles in this Bill, including how reported safety information is used.

Transparency

When the CAA is required to take strong regulatory action in the public interest the full facts of the case, including the application of Just Culture principles, is often not visible to the wider aviation sector and the public. There is good reason for this including our obligations under the Privacy Act. In this vacuum the industry and public are often provided with a one-sided view of what has taken place, which may not explain the reasons and rationale for the regulatory response. This can erode the sector’s confidence in the CAA’s application of Just Culture and affect occurrence reporting.

The CAA intends to address this in three ways.

First, we will provide information on the number of prosecutions taken annually. This information will show that the CAA has not historically taken any punitive action against participants that self-report in a timely and comprehensive manner. Second, where appropriate the CAA intends to provide additional detail regarding significant regulatory action taken so that the application of Just Culture principles is more evident. Third, as mentioned in CAA Briefing, our Regulatory Operating Model is being revised to make more explicit our application of Just Culture principles. This will be shared with the sector when complete.

 

  • Gefällt mir 1
  • Danke 4

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Niko
Am 16.12.2018 um 11:05 schrieb Frank Holly Lake:

Was ich weis ist, das bei verschieden Fluglinen ( auch LH Group ) die Daten des QAR gezogen und ausgewertet werden.

Wird dort festgestellt, das man Höhen , Geschwindigkeiten oder Sinkraten nicht eingehalten wurden,

werden ebenfalls gegen die Piloten Geldstrafen ausgesprochen..

 

Noch vor 5 Jahren war es üblich, das Crews sich annonym melden konnten und den Fehler besprechen konnten, um

Fehler in Zukunft abzustellen. Lediglich bei Unfällen wurden Prozesse gefüht.

Nun geht auch bei den Piloten die Angst um.

 

 

 

Ich habe den Thread leider Zuspät gesehen, aber auf diese Punkte möchte ich eingehen, da Sie falsch bzw. Falsch zusammengefasst sind:

-Das Flugdaten gezogen werden ist richtig. Dies passiert bei allen Airlines nach EU-OPS 1.037 und ist Pflicht um kommerziellen Airlinebetrieb durchzuführen. 

Das SMS ist durch mehrere Schnittstellen so gesichert, dass der Reglementierende Teil des Arbeitgeber keine Rückschlüsse auf die Besatzungen haben kann. Einzig Vertrauenspiloten haben am Ende die Möglichkeit Kontakt mit den Besatzungen aufzunehmen. Häufiger kommt es vor dass der Besatzung gar nicht bewusst gewesen ist dass sie eine Meldung ausgelöst haben, daher sind diese „Kontakt aufnahmen“ in der Regel sehr schnell erledigt. Oder man hat einen passenden Report bereits zu einer solchen Auswertung. Dann passiert in der Regel nur eine Aufarbeitung, sofern dies überhaupt notwendig ist und es wird intern (auch Flotten übergreifend) publiziert. Es gab sicherlich in den letzten Jahren Vorfälle, welche eine langwierige Aufarbeitung benötigten. Aber genau dafür ist das SMS da. Und zumindest in den Bereichen wo ich damit Berührung habe, bekommen wir nur positives Feedback als auch SEHR GUTE Unterstützung von Piloten. 

 

  • Danke 2

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Urs Wildermuth
Am ‎17‎.‎12‎.‎2018 um 00:18 schrieb Frank Holly Lake:

Wenn ich mich richtig erinnere, gibt der Lotze die Startfreigabe

 

Du erinnerst Dich (zum wiederholten Male in solchen Fällen) falsch. Lies doch bitte nach bevor Du sowas verbreitest.

  • Danke 3

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
Walter Fischer

Urs, das erstaunt mich nun aber doch. Wer sonst gibt denn die Startfreigabe? Bitte um Aufklärung.

 

"Tatsache jedenfalls ist, dass die beiden sich kreuzenden Pisten in Kloten offenbar weniger sicher sind als eine komune Dorfplatzkreuzung mit Rotlicht im hintersten Entlebuch. Dass die eine Piste nicht automatisch, elektronisch gesperrt wird wenn auf der kreuzenden Startfreigabe erteilt wird ist jedenfalls Passagieren als auch Lesern ausserhalb der Aviatik nur schwer vermittelbar. "

 

Diese Bemerkung eines Vorposters hat mir sehr stark zu denken gegeben. Sind diesbezüglich zeitgemässere Einrichtungen nicht dringend?

 

Gruss Walti

  • Danke 1

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
DaMane
vor 2 Stunden schrieb Walter Fischer:

...................

"Tatsache jedenfalls ist, dass die beiden sich kreuzenden Pisten in Kloten offenbar weniger sicher sind als eine komune Dorfplatzkreuzung mit Rotlicht im hintersten Entlebuch. ..........

 

Trotz fehlender Ampeln gibt es zum Glück weltweit auf Flugplätzen mit kreuzenden Pisten weniger Kreuzungsunfälle als an jeder Dorfplatzkreuzung 😀

 

vor 2 Stunden schrieb Walter Fischer:

-----------------------------------------

Dass die eine Piste nicht automatisch, elektronisch gesperrt wird wenn auf der kreuzenden Startfreigabe erteilt wird ist jedenfalls Passagieren als auch Lesern ausserhalb der Aviatik nur schwer vermittelbar. "

.........................

Gruss Walti

Wie soll das den gehen? Ferngesteuerter Eingriff in die Flugzeugsteuerung mit vollautomatischer Notbremsung aus jeder Geschwindigkeit? Ich weiß nicht, ob wir es uns wünschen sollten, daß man Flugzeuge von aussen auf diese Weise kapern kann.

 

Gruß

Manfred

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
FalconJockey

Ich glaube, Urs bezog sich auf die unrichtige Aussage über das Disaster in Teneriffa-Nord, dass man aber ganz und gar nicht mit dem Zwischenfall in Zürich vergleichen kann.

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen
kruser

Ich bleibe bei meiner Aussage:

 

"Tatsache jedenfalls ist, dass die beiden sich kreuzenden Pisten in Kloten offenbar weniger sicher sind als eine komune Dorfplatzkreuzung mit Rotlicht im hintersten Entlebuch. Dass die eine Piste nicht automatisch, elektronisch gesperrt wird wenn auf der kreuzenden Startfreigabe erteilt wird ist jedenfalls Passagieren als auch Lesern ausserhalb der Aviatik nur schwer vermittelbar."

 

Man fragt mich nun "wie soll das gehen??" 

Ob es "geht", fährt oder läuft ist mir wurscht; es muss (es sollte!) funktionieren  und offensichtlich funktioniert dies in Kloten noch immer  nicht. In Zeiten wo alles und jedes automatisiert ist, wo der Pilot lediglich noch  Steuerwünsche eintippen kann und erst der PC an Bord überprüft, ob diese logisch und ausführbar sind und erst danach diese ev. auch ausführt, stimmt es mich traurig, dass vollbesetzte Flugzeuge mit vielhundert Passagieren auf Kreuzungen noch immer zusammenstossen können. Und können heisst bekanntlich auch "werden". 

Kreuzende Pisten in heutiger, stressiger Zeit mit übervollen Flugplänen+Verspätungen, sollten eigentlich verboten  sein. Safty-first oder etwa doch money first?

 

Und Walti hat zu Recht Frage aufgeworfen "..wer sonst gibt denn die Startfreigabe? Bitte um Aufklärung."

(Anmerkung, gmeint war: "Wer sonst wenn nicht der Lotse gibt..") 

 

 

Alles 🥂 wird 🎉 besser

frohe Fasttage..

jens

 

Diesen Beitrag teilen


Link zum Beitrag
Auf anderen Seiten teilen

Erstelle ein Benutzerkonto oder melde dich an, um zu kommentieren

Du musst ein Benutzerkonto haben, um einen Kommentar verfassen zu können

Benutzerkonto erstellen

Neues Benutzerkonto für unsere Community erstellen. Es ist einfach!

Neues Benutzerkonto erstellen

Anmelden

Du hast bereits ein Benutzerkonto? Melde dich hier an.

Jetzt anmelden

×