23.02.2019 | Atlas Air | N1217A | Boeing 767-300 | Nahe Houston| Absturz im Anflug

[FalconJockey]

Bin gerade auf Tour und surfe per Tablet, da ist das öffnen riesiger PDFs nicht so komfortabel, das ist etwas für euch Rentner mit viel Zeit

[Falconer]

Rentner???..schön wärs…unsere Generation bekommt keine Renten mehr..die bekommen bei uns in good old Austria die Staatsbediensteten in grossem Ausmass…die Gleicheren..unsereiner wird bis zum Umfallen Steuern- und Sozialversicherungsbeiträge abdrücken müssen, damit die Gleicheren aus der "Animal Farm" ( der Republik) in unserem Land eine ruhige und wohlbestalle Pension schieben können..

 

Frage nicht..arbeit halt viel on-line heutzutag..haufen Reports..da im Forum vorbeizuscheun dient bei ineressanten Themen der Ablenkung..und mit netten Diskutanten dem Erkenntnisgewinn..und ab und zu der intellektiuellen Erbauung..die Fliegerei ist ja was Nettes..

 

P.S.: Muss mich leider oft heutzutag mit technischen und ops reports und Analysen von Workreprorts etc etc, ja auch von Incidents…unter anderen mit unseren netten Falken, mit Haarspaltereien auseinandersetzen, bei denen es mir die Schuh oft auszieht…und ich mir denk, das war früher mal Allgemeinwissen, und hat man vorausgesetzt, darüber musste man nicht mal ein Wort verlieren..und heut?, musst oft nochmal bei Adam und Eva anfangen…brave new world...

Bearbeitet 20. Dezember 2019 von Falconer

[cosy]

On 12/20/2019 at 6:46 PM, Falconer said:

und damit war damals, zumindest unter sehr erfahrenen 767 Piloten, die These eines Gross Upsets durch Turbulenz die damals mit der Info die zur Verfügung gestanden ist die Wahrscheinlichste

und genau das fand ich nicht schlüssig, denn:

* die Videosequenz zur Zeit des Unfalls zeigt an der Konversionsgrenze keinerlei Scherwinde oder nennenswerte Turbulenzen am Ort und zur Zeit, wo er durch die Wolkenschicht stösst

* im Segment waren gleichzeitig outbound trafic unterwegs

, die keine sigmet pireps absetzten, also kanns in den betr. Lufträumen nicht die abs. Hölle gewesen sein.

Trim runaway durch Fehlbedienung, das dann nicht mehr recover-bar war? (Steuerkräfte, Laufzeit Stabtrim..)

Bearbeitet 22. Dezember 2019 von cosy

[Falconer]

On December 22, 2019 at 11:32 AM, cosy said:

und genau das fand ich nicht schlüssig, denn:

* die Videosequenz zur Zeit des Unfalls zeigt an der Konversionsgrenze keinerlei Scherwinde oder nennenswerte Turbulenzen am Ort und zur Zeit, wo er durch die Wolkenschicht stösst

* im Segment waren gleichzeitig outbound trafic unterwegs

, die keine sigmet pireps absetzten, also kanns in den betr. Lufträumen nicht die abs. Hölle gewesen sein.

Trim runaway durch Fehlbedienung, das dann nicht mehr recover-bar war? (Steuerkräfte, Laufzeit Stabtrim..)

 

Cosy,

 

die damaligen archivierten Wetterdaten wurden von Top Meteorologen analysiert..Du findet in den NTSB Docs sehr unfangreiche Dokumentation darüber..mit dem damaligen Wissen hatte der Flieger genau zu dem Zeitpunkt ein Problem als er in eine auf den Radardaten eindeutig indetifizierbare Böenwalze, die genau dort gestanden ist einflog..die hat zumindest in unmittelbarer Umgebung des Absturzortes am Boden auch Einiges gemacht..es bestand also der sehr begründete Verdacht, dass eine schwere Turbulenz die unusuall attitude ausgelöst haben könnte..

 

Der Outbound trafiic war ja auf der escape route die die Crew wollte in Gegenrichtung unterwegs..

 

Schilderungen von Flugzeugen, die davor und danach durch die Area geflogen sind?..manche haben moderate reported, andere light turb..Problem dabei ist, das wissen wir von sehr früher Zeit, den ganzen Auswertungen aus dem L1011 Micoburst und anderen Untersuchungen..ein Flieger 5 Minuten davor spürt nix…und das nachfolgende Flugzeug erwischt es..

 

aber, OK, es deutet nun sehr Vieles darauf hin, dass WX kein unmittelbarer Anlass war, sondern mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eventuell andere Faktoren bestimmend waren..

 

Vom Stabtrim steht nicht viel drinnen im Report..der Flieger dürfte in einer trimmed condition gewesen sein..aber eine volle Beschleunigung "unloaded" und dann negativ mit viel Triebwerksschub macht gewaltig Speed in kürzester Zeit, egal wie der Stab steht....Overspeed dann halt..und dann hat sich die negative Attitude ja auch durch den erhöhten Auftrieb wieder verringert…Flieger hätte wahrscheinlich 4000 FT zusätzlich unter den Flügeln gebraucht um wieder straight & level zu kommen, oder mehr sogar…heisst unter 10 K FT AGL ist genau so ein Event wahrscheinllich nicht mehr in Ordnung zu bringen..passiert ist es in 6K FT..Reaktionszeiten der Crew, oder des Captains?..schwer zu sagen..aber ein paar Sekunden in denen sich gerade niemand auskennt im Cockpit was für ein Film da gerade abläuft reichen für das Outcome..und wäre von den human factors her verständlich

 

P.S.: Was nicht heraussen ist, und eventuell nie mehr feststellbar, das hat glaube ich mit den sehr komplexen Regelungen zu tun, welche Parameter ein FDR aufzeichnen können muss, mit welcher Refresh Rate, hängt wiederum vom Baujahr des Flugzeuges ab..man weiss offenbar nach wie vor nicht, und es wird es eventuell nie mehr wissen, welche Diskrepanz eventuell zwischen den Flight Data, die der Captain auf seinem PFD gesehen hat, und denen die der F/O auf seiner Seite gesehen hat bestanden haben..eine Minute davor in 8K FT, hatte ja der F/O ein PFD Problem..ob da noch was beim Reversionary Mode schiefgegangen ist…weiss man eventuell nicht, weil manche FDRs, je nach Baujahr nur die Air Data Seite, oder auch Attitude Seite vom Pic aufzeichnen..wie gesagt bei diesen älteren Fliegern halt..

 

 

Bearbeitet 23. Dezember 2019 von Falconer

[Falconer]

Juan Browne mit einer, dem jetzigen Informationsstand, meiner Meinung nach, schon sehr treffenden Analyse..gewisse Fragen bleiben noch offen, und werden eventuell nie zufriedenstellend beantwortet werden können..

 

 

 

Bearbeitet 13. Januar 2020 von Falconer

[Frank Holly Lake]

Am 20.12.2019 um 19:32 schrieb FalconJockey:

Bin gerade auf Tour und surfe per Tablet, da ist das öffnen riesiger PDFs nicht so komfortabel, das ist etwas für euch Rentner mit viel Zeit

OT an

you make may Day..

 

In D geht man wieder zu alten bewährten über.

Tot durch Arbeit. Mit 67 in den Herzinfakt , weil die Durchschittsrene von 840 Euro  für viele nicht mehr reicht um ihre Miete zu zahlen. 

Also neben Rente "Zweitjob" , wie mein Bruder mit 66 ....

OT aus.

Frank

Bearbeitet 15. Januar 2020 von Frank Holly Lake

[Peter Gloor]

On 1/13/2020 at 10:41 AM, Falconer said:

Juan Browne mit einer, dem jetzigen Informationsstand, meiner Meinung nach, schon sehr treffenden Analyse..gewisse Fragen bleiben noch offen, und werden eventuell nie zufriedenstellend beantwortet werden können..

 

 

 

Habe die zweiteilige Video-Serie gesehen. Wenn das alles stimmt, war es nicht das Wetter, sondern ein massiver Pilotenfehler

Peter

[FalconJockey]

Ja, was denn sonst? Wegen so einem bisschen Wetter fällt eine 767 nicht runter. Entweder Pilotenunvermögen (durch den nun enttarnten Schummelpiloten) oder technisches Versagen.

[cosy]

@Falconer müsste sich bei mir eigentlich für sein blindes Beharren auf der 'bad weather'-Schiene entschuldigen. Es erstaunt mich schon, dass ein gestandener Berufskutscher das gefilmte Bild sooo missinterpretiert, und es gibt immer Leute, die in der Presse lügen, dass die Balken brechen (manche werden für sowas herrlich entlöhnt-bsp ex ceo Boeing)

[Frank Holly Lake]

Ein Video von der NTSB

Man versteht nicht wieso  es zum Go around kam , wieso voll Schub gegeben wurde, wieso die Speed braks  manuell gefahren wurden, wieso der Pilot die Maschine in den Sturzflug drückte.

Grüße Frank

 

 

Bearbeitet 14. Juli 2020 von Frank Holly Lake

[FalconJockey]

Natürlich versteht man das:

 

[cosy]

Hat jemand einen Zwischenbericht geshen? (ausser die Mitschreiber bei diesem Pressemeeting:

On Jun 11th 2020 the NTSB announced a (virtual) board meeting on Jul 14th 2020 to determine the probable causes of the crash. The board meeting was webcast on schedule and has concluded by now.)?

[CFM]

 

NTSB Press Release

"WASHINGTON (July 14, 2020) — The National Transportation Safety Board determined during a public board meeting held Tuesday that Atlas Air flight 3591 crashed in Trinity Bay, Texas, because of the first officer’s inappropriate response to an inadvertent activation of the airplane’s go-around mode, resulting in his spatial disorientation that led him to place the airplane in a steep descent from which the crew did not recover."

Es gibt auch einen Link zu Auszüge aus dem entgültigen Bericht. Der soll laut NTSB in einigen Wochen online erscheinen.

Fred

[cosy]

14 hours ago, CFM said:

 

NTSB Press Release

"WASHINGTON (July 14, 2020) — The National Transportation Safety Board determined during a public board meeting held Tuesday that Atlas Air flight 3591 crashed in Trinity Bay, Texas, because of the first officer’s inappropriate response to an inadvertent activation of the airplane’s go-around mode, resulting in his spatial disorientation that led him to place the airplane in a steep descent from which the crew did not recover."

Es gibt auch einen Link zu Auszüge aus dem entgültigen Bericht. Der soll laut NTSB in einigen Wochen online erscheinen.

Fred

Hier noch ein letztes Statement zu diesem aus meiner Sicht "wunden" Punkt :

hab ein bischen gegrübelt:

"During a stall, the FCCs command the stabilizer to trim the
airplane nose down. The EFSM and column cut-out switch
modules operate to make sure the pilot cannot easily stop this
automatic stabilizer movement with the elevator control column
nose up input. "  Boeing Technics  Nov. 2016
(unklare resp. unbekannte originale Quelle,  ob Engineering, Production oder Operation Departement (means Business Unit Customer Care /Market..)

Dieses Zitat betraf nicht 767, nicht MAX , sondern ist eine technische Erläuterung des Command-Control Prozesses (hydraulisch-elektrisch-mechanische (Regel-) Prozesse der primären und sekundären Flugzeugsteuerung.
(Dies ist meine eigene begriffliche Umschreibung , angelehnt an die Technik der Mess- Steuer- und Regeltechnik , die auf der Systemtheorie basiert)

 

Sounds familiar?

 

Wenn das Flugzeug der überzeugung ist, dass ein Stall vorliegt- trimmt es das Stabilo Nosedown, wenn das in erhöhter Abproachspeed passiert und rel. tief in der initialen Phase des Descend-Aproach, dann kann es eine Situation geben, in der die Cout-Out Switch betätigt werden müssen, um aus der Scheisse sich rauszureiten. Dann sähe der hier diskutierte Unfall/ Situation anders aus..,

Wenn dann noch (ist nicht ganz auszuschliessen) der Mechanismus "geboostet" wurde - indem der Regelbereich ohne Meldung/Bewilligung FAA ausgeweitet wurde (wie bei MAX geschehen, Faktor 9 bezogen auf das anfangs bewilligte MCAS-Konzept durch Ausweitung plus Wiederhohlung), dann ist die "Shit-we're lost" Situation im Bereich des real Möglichen. (ref. Overspeed versus Rückstellkraft, Laufzeit versus time left to impact, aerodynamics for recovery of attitude..)

 

Ich kann das im Detail weder beweisen, erklären noch verteigigen. Dazu bin ich nicht befähigt und mir fehlen die spezifischen Kenntnisse. Ich habe jedoch in meinem beruflichen und intellektuellen Werdegang eine ausgeprägte Fähigkeit entwickelt, in technischen Prozessen -  besonder autonomen Regelprozessen- eine untrügliche Spürnase für die "shit appens or is awaiting you" zu entwickeln. (Ich sehe quasi multiple modelle der Realität, wenn ich Systeme oder Prozesse beobachte und Datenanalysis mache. Von der Modellierung zum Troubleshooting und zurück- zweihändig mit verbundenen Augen...)

 

Bruno

[FalconJockey]

Das mag sein, hat aber mit einer B763 nichts zu tun. Sie schreiben ja, dass es um die Tanker geht, bei denen es innerhalb kurzer Zeit zu großen Veränderungen im Center of Gravity kommt. Und sobald ein Besatzungsmitglied am Steuerhorn zieht oder oder drückt, schaltet es sich ab.

[cosy]

Hier: in den Schulungsunterlagen (oder Trainigskurs?) des 737NG steht:

explizite Aussage, dass die forced Nose-Down control command - hervorgerufen durch eine (vermeintliche) STALL - Situation- die der FCC an die Stabilo Trim Servomotoren ausgibt, NICHT "einfach durch Höhensteuer (Steuersäule) mittels 'Nase hoch' Input beenden kann.

 

Da bei Boeing offenbar fröhlich zwischen Projekten hin und her kopiert und kompiliert werden durfte (wurde) ist da nichts auszuschliessen.

https://www.imageupload.net/image/737ng-fcc-reaction-2-stall.flzo8

 

MACS-modifiziert + klassische NG-Logik innerhalb der FCC = totaler Shit am Output

 

so, nun halt ich das Maul.

[FalconJockey]

Die 737NG wurde erst Jahrzehnte nach der 767 entwickelt...

[benih]

Hier noch eine Video-Analyse von Avweb über diesen Unfall:

“The first officer likely experienced a pitch-up somatogravic illusion as the airplane accelerated due to the inadvertent activation of the go-around mode, which prompted him to push forward on the elevator control column,” the report says.

Such an illusion, which can cause pilots to sense that their aircraft is pitching nose up, can occur during limited outside visibility when an aircraft is accelerating.

The first officer “experienced sensations that [the] airplane was stalling. The aircraft was not stalling,” says NTSB investigator Bill English during the hearing.

Due to the control column input, the aircraft entered a dive from which the pilots were unable to recover

Und

“The first officer’s repeated uses of incomplete and inaccurate information about his employment history on resumes and applications were deliberate attempts to conceal his history of performance deficiencies and deprived Atlas Air and at least one other former employer of the opportunity to fully evaluate his aptitude and competency as a pilot,” the NTSB said.





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[cosy]

Ich glaube, der Link zum NTSC-Bericht zu diesem Unfall ist noch nicht in diesem Thread. hier.

 

und by the way...

hier noch der CVR-Transcript. Sehr dürftig... keine Bemerkungen vom Moment des durchbrechens der Stratusschicht bis zum Aufschlag? Sehr sonderbar..  (das waren gemäss Securitycam-Video über 10 sec.)

[Frank Holly Lake]

Armbanduhr kann im Cockpit für Probleme sorgen

 

Bei der Untersuchung des Absturzes von Amazon Air stießen die Ermittler auf einen ursächlichen Faktor. Pilotinnen und Piloten können in Boeing 757 und 767 einen Schalter versehentlich betätigen - besonders wenn sie eine Uhr tragen.
Verschiedene Szenarien wurden getestet

Die versehentliche Betätigung des Durchstartschalters beschäftigte die Ermittler des NTSB. Sie stellten die Szene mehrmals im Flugsimulator nach.  Man habe gesehen, «dass die linke Hand und das linke Handgelenk des Kopiloten unter den Schubhebeln und in der Nähe des linken Go-around-Schalters sein konnten», wenn er den Hebel zur Betätigung der Luftbremse festhalte.
«Diese Szenarien zeigten, dass, wenn er eine Uhr am linken Handgelenk trug, dies zu einem geringeren Abstand unter dem Go-around-Schalter führen konnte». Der Kopilot von Flug 5Y3591 hatte eine Armbanduhr getragen. Auf diese Erkenntnisse der Unfallermittler reagiert die Luftfahrtbehörde der USA nun mit einem Sicherheitshinweis, wie zuerst die Seattle Times berichtete.

 

https://www.aerotelegraph.com/armbanduhr-kann-im-cockpit-fuer-probleme-sorgen

Grüße Frank

[FalconJockey]

Das wird jetzt aber langsam lächerlich. Die 757/767-Reihe fliegt seit Jahrzehnten sicher durch die Welt und wenn es tatsächlich ein Sicherheitsproblem durch Armbanduhren gäbe, hätte das schon längst zu ernsthaften Zwischenfällen geführt. Immerhin tragen fast alle Piloten eine Armbanduhr!

[Dierk]

Vielleicht war es keine "Pilotenuhr" 

[spornrad]

Auf jeden Fall war der FO kein akzeptabler Pilot. Vielleicht war eine dicke Uhr am Handgelenk zum Ausgleich. Der hatte einfach in einem Flightdeck nichts verloren.  "Long history of significant performance difficulties indicative of low aviation aptitude" (NTSB) ist schon ein ungewöhnlich klares Statement.

Bearbeitet 4. November 2021 von spornrad

[Alexh]

vor 13 Minuten schrieb spornrad:

Auf jeden Fall war der FO kein akzeptabler Pilot. Vielleicht war eine dicke Uhr am Handgelenk zum Ausgleich. Der hatte einfach in einem Flightdeck nichts verloren.  "Long history of significant performance difficulties indicative of low aviation aptitude" (NTSB) ist schon ein ungewöhnlich klares Statement.

 

Aber da amerikanische Piloten die Besten sind, muss man noch nach anderen Ursachen suchen. Sonst wäre man ja nicht besser als alle anderen.

Wobei ich jetzt aber ohne Spass nicht herauslese, dass die Uhr tatsächlich als mögliche Ursache gesehen wird, sondern lediglich auf ein potentielles Problem aufmerksam gemacht werden soll, das nebenbei aufgefallen ist.

 

Gruß Alex

Bearbeitet 4. November 2021 von Alexh