10.03.19 | ET-AVJ | ET302 | Boeing 737 MAX 8 | Addis Abeba (HAAB) | Absturz kurz nach Start

[CFM]

Muss zugeben, ich finde was die NTSB dazu zu sagen hat viel interessanter als den Bericht der EAIB.

 

Fred

[Frank Holly Lake]

NTSB - FAA 

 

== Kommentar ==

 

Die NTSB sagt, ja MCAS hat eine Rolle gespeilt schiebt aber immer nocht die Schuld der Crew zu.

Dei NTSB schreibt von einem unangemessenes Besatzungsmanagement ( CRM ) was wesentlich zu dem Unfall führt.

 

==Sorry auch die NTSB ist nach wie vor Beratunsresisstent und klar auf der Boeing Seite .

Ander lassen sich die Zeilen die ich da lese nicht bewerten. Da rollen sich mir die Zehennägel nach oben. ==

 

NTSB

"die unzureichende Verwendung der manuellen elektrischen Trimmung und des Schubmanagements durch die Flugbesatzung, um die Kontrolle über das Flugzeug aufrechtzuerhalten"

 

== Besatzung unfähing ===

- das Versäumnis des Betreibers sicherzustellen, dass seine Flugbesatzungen darauf vorbereitet waren, auf unbefohlene Bewegungen der Stabilisatortrimmung in der im Bulletin des Flight Crew Operating Manual (FCOM) von Boeing und der Emergency Airworthiness Directive (AD) der FAA (beide herausgegeben 4 Monate vor dem Unfall)

 

Der EAIB-Berichtsentwurf besagt, dass die fehlerhaften AOA-Daten aus einem Ausfall des AOA-Sensors resultierten, lässt jedoch wichtige Erkenntnisse über die Grundursache der fehlerhaften AOA-Daten aus: Schäden durch den Aufprall mit einem fremden Objekt/Vogel. Daher verpasst der Bericht die Gelegenheit, Verbesserungen für das Wildtiermanagement am Abflugort des Fluges – Bole International Airport, Addis Abeba, Äthiopien – anzusprechen."

 

- Vogelaktivität am Flughafen Addis Abeba: Der EAIB-Berichtsentwurf lässt Sachinformationen, Analysen, Erkenntnisse, beitragende Faktoren und Sicherheitsempfehlungen in Bezug auf Vogelgefahren und die Wirksamkeit von Vogelschutzmaßnahmen am Flughafen Addis Abeba aus.

 

==Hier wird jetzt sogar der Airline Schuld  gegeben.  Selber schuld, wenn ich euch nicht um Vögel am Flughafen kümmert  und die den AOA Sensor beschädigt haben==

 

- Der EAIB-Berichtsentwurf enthält mehrere Feststellungen, die die Funktionalität des manuellen elektrischen Trimmsystems in Frage stellen, enthält jedoch keine Fakten, die diese Feststellungen stützen. Darüber hinaus widersprechen die Ergebnisse den Beweisen aus dieser Untersuchung, die darauf hindeuten, dass das System wie beabsichtigt funktionierte.

 

== wird immer besser, das es der Crew nicht mehr möglich ist die Trimmung mechanisch zu betätigen, uist also Schuld der Piloten. Natürlich nicht des Herstellers, welcher  immer noch nicht  die Mechanik  so abändert, das es noch immer keine Möglichkeit, die Trimmung per Hand zu drehen, auch bei hohen Geschwindigkeiten===. 

 

- Der EAIB-Berichtsentwurf besagt fälschlicherweise, dass Designänderungen an der 737-8 MAX nicht offiziell waren und nicht von der FAA genehmigt wurden.

 

==  die FAA tut immer noch so wie davon hätten wir nichts gewußt. Falsch, mit einem vernüftigen Zulassungssystem mit extreren Zertifitzieren hätte man das verhindern können. So wie die  FAA mit Boeing Mitarbeitern umgegangen ist (und geht) sind Korruption an der Tagesordnung. Denn nichts anderes ist es, wenn Prüfer , welche beim Hersteller angestellt sind, vom Hersteller unter Druck gesetzt werden können. Bis heute. ==

 

- Der Berichtsentwurf der EAIB besagt fälschlicherweise, dass Boeing auf die Anfrage von Ethiopian Airlines nach weiteren Informationen über das MCAS nach dem Unfall von Lion Air nicht oder nicht angemessen geantwortet hat.

Boeing stellte allen 737 MAX-Betreibern im November 2018 (nach dem Unfall von Lion Air, aber vor dem Unfall von Ethiopian Airlines) Informationen zur Verfügung, um unbefohlene MCAS-Eingaben zu beheben. Diese Informationen umfassten das Operations Manual Bulletin (OMB)/FCOM Bulletin ETH-12, FAA Emergency AD 2018-23-51, eine Multi-Operator-Nachricht, spezielle Meetings und E-Mail-Nachrichten.

 

== Nur hat das nicht ausgereicht, der schwerwiegende Fehler war immer noch an Bord und wurde weiter verschwiegen==

 

Obwohl der FDR nicht darauf programmiert war, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein der Meldungen IAS DISAGREE und ALT DISAGREE aufzuzeichnen, waren alle Bedingungen erfüllt, damit die Warnungen der Besatzung präsentiert wurden.

 

== es ist mir ein Rätzel, weiso auf dem FDR diese Meldungen nicht aufgezeichnet werden, nur weil es nicht von der FAA gefordert wird=====

 

 Der EAIB-Bericht gibt fälschlicherweise an, dass die Meldungen IAS DISAGREE und ALT DISAGREE nicht erschienen, weil die Meldung AOA DISAGREE nicht angezeigt wurde. Wie im Bericht ausführlich erläutert, führte eine Software-Diskrepanz dazu, dass die AOA DISAGREE-Meldung nicht angezeigt wurde, aber die Software-Diskrepanz hatte nichts mit der Anzeige der IAS DISAGREE- und ALT DISAGREE-Meldungen zu tun und hatte keine Auswirkung darauf.

 

== wenn Fehlermeldungen nicht erscheinen und das nachgewiesen ist,  kiann man dan darauf schleißen  das diese meldung keine Auswirkung gehabt hätte?  =====

 

- Der EAIB-Berichtsentwurf besagt, dass kein Referenzdokument der Flugbesatzung erklärt, dass der Autothrottle-Schub coBefehle könnten durch fehlerhafte AOA-Eingaben beeinträchtigt werden.

+ Selbst wenn ein solches Referenzdokument nicht existierte, hätte die Flugbesatzung in nicht normalen Verfahren der 737-8 MAX geschult werden müssen. Da die Reaktion der Besatzung auf Anomalien während des Fluges zeitkritisch ist, sollen diese Referenzdokumente während des Fluges Flugbesatzungen kein tiefgreifendes Verständnis eines Systems vermitteln, bevor sie auf eine Anomalie reagieren. Vielmehr sind nicht normale Verfahren so ausgelegt, dass sie Flugbesatzungen mit Informationen versorgen, um ein systembezogenes Problem zeitnah zu diagnostizieren und darauf zu reagieren, basierend auf beobachtbaren Cockpiteffekten.

+ Nicht normale Verfahren im Zusammenhang mit fehlerhaften AOA-Eingaben weisen die Besatzung an, sowohl den Autopiloten als auch den Autothrottle zu deaktivieren, wodurch verhindert wird, dass die fehlerhaften AOA-Eingaben die Flugsteuerung und die Drosselklappenbewegungen beeinträchtigen. Die beobachtbaren Flugdeckeffekte, die mit fehlerhaften AOA-Eingaben verbunden sind, umfassen die Aktivierung des Stickshakers und die Ankündigung der Meldungen IAS DISAGREE und ALT DISAGREE.

 

== Hier seht, das wenn ein solcher  *. Disagree " Fehler steht, die Piloten sofort alle Automatiken abschalten. Autolilot, Schubregelung und Trimmung. Wieder gibt man den Piloten und der Airline Schuld.==-

 

Der EAIB-Berichtsentwurf stellt (an mehreren Stellen) fälschlicherweise fest, dass das MCAS die Steuerung des Flugzeugs „unmöglich“ machte, vernachlässigt jedoch die Angabe, dass das Flugzeug steuerbar geblieben wäre, wenn die Besatzung den Schub manuell reduziert und die manuelle elektrische Trimmung angemessen verwendet hätte trotz nicht befohlener MCAS-Eingabe.

 

== Klar, eine angemessen Handlung der Piloten kann die Dreckskonstuktion des  MCAS jederzeit übersteuern kann...==

 

+ Das Versäumnis der Flugbesatzung, den Schub manuell zu reduzieren, und die daraus resultierende überhöhte Fluggeschwindigkeit spielten eine wesentliche Rolle im Unfallhergang.

 

= =Und das ist komplett falsch. Wenn die Crew , wie vorgeschrieben die Checklisten abarbeiten, ist es für die  Schubreduzierung zu spät.  Die Piloten sollen also die Checklisten vergessen und sofort intuitiv handeln. Gut das uns die NTSB darüber informiert. ==

 

 

+ Da der Autothrottle eingeschaltet blieb und auf die fehlerhaften AOA-Eingaben reagierte, wechselte der Autothrottle nicht in den N1-Modus und blieb im ARM-Modus mit Startschub. Die erwartete Reaktion der Besatzung besteht darin, den Schub in dieser Situation manuell zu steuern; Das Fehlen einer manuellen Steuerung und das Fehlen von Gesprächen der Flugbesatzung über die Schubeinstellungen weisen jedoch darauf hin, dass die Besatzung das Versäumnis des Autothrottles, auf N1 umzuschalten, nicht bemerkte, selbst als die akustische Übergeschwindigkeitswarnung ausgelöst wurde, als das Flugzeug über etwa 340 Knoten beschleunigte. Mit zunehmender Fluggeschwindigkeit nahmen die erforderlichen Steuerkräfte sowohl an der Steuersäule als auch am manuellen Trimmrad zu.

 

== Der Autopilot wechselte  den Modus, ohne das die Piloten das merkten und bleib auf Startschub. Obwohl die Piloten 250 Knoten eingestllet hatten.  Tolle Konstuktion.  Und das in einer Sittuation, wo dei Crew wegen der Trimmung den Kopf sowieso schon voll hatte.  Hallo, Fly by Wire , Flugzeug entwickelt ein ungewolltes Eigenleben ? ===

 

+ Der Berichtsentwurf untersucht nicht das Verständnis der Flugbesatzung bezüglich der Auswirkung der Fluggeschwindigkeit auf die Steuerkräfte, die erforderlich sind, um die Steuersäule und das Trimmrad zu bewegen.

 

===  Boeing untersuchte nicht, dass bei hohem Tempo ein mechanisches trimmen nicht mehr möglich ist oder nahm das einfach hin. . ====

 

+ Im Berichtsentwurf heißt es, dass das FCOM keine Angaben zu den bei Fluggeschwindigkeit erforderlichen höheren Trimmkräften gemacht hat. Das FCOM stellt jedoch fest, dass „der Kraftaufwand, der zum manuellen Drehen der Stabilisator-Trimmräder erforderlich ist, unter bestimmten Flugbedingungen höher sein kann“. Auch wenn das FCOM die Auswirkung der Fluggeschwindigkeit auf die Kräfte des manuellen Trimmrads nicht berücksichtigte, sind diese Informationen im Schulungshandbuch der Flugbesatzung des Herstellers ausdrücklich vermerkt. Zum Beispiel heißt es in diesem Handbuch: „Wenn eine manuelle Trimmung des Stabilisators erforderlich ist, stellen Sie sicher, dass beide Abschaltschalter der Stabilisatortrimmung auf CUTOUT stehen, bevor Sie die Handradgriffe für die manuelle Trimmung ausfahren. Übermäßige Luftlasten auf dem Stabilisator können eine Anstrengung beider Piloten erfordern, um die Fehltrimmung zu korrigieren. In Extremfällen kann es notwendig sein, die Luftlasten aerodynamisch zu entlasten, um ein manuelles Trimmen zu ermöglichen.

 

=== Das mit dem Dynamischen entlasten der Höhenflosse wusste kaum einer vor den Unfällen ( Achterrbahn fliegen) Heiß aber , mann muss ein Flugzeug, welches sowieso mit der Nase stark nach unten drückt, in den Stutzuflug drücken, um dann die Trimmung drehen zu können. Das ist bei geriger Höhe ein toller Plan. Und Gas weg nehmen führt bei den TW Anbringung automatisch zum starken senken der Nase====

 

+ Der Bericht verpasst eine Gelegenheit, die Wirksamkeit der Schulung von Luftfahrtunternehmen in Bezug auf die Beziehung zwischen Fluggeschwindigkeit und manuellen Trimmkontrollkräften zu bewerten und gegebenenfalls Sicherheitsempfehlungen zur Verbesserung der Schulung der Industrie abzugeben.

 

==== Eine Fehlkonstuktion zu bedienen muss erst den Crews vermittelt werden. Wurde aber ab  der - 400 nicht mehr den meisten  Crews vermittelt  , auch nicht vom Hersteller. Das war bei der - 100 und 200 noch anders ==== 

 

+ Im Berichtsentwurf der EAIB heißt es (an mehreren Stellen) fälschlicherweise, dass das Dokument „Summary of FAA’s Review of Boeing 737MAX“ darauf hinweist, dass das MCAS dem Piloten die Kontroll- und Trimmbefugnis verweigert.

In diesem Dokument steht jedoch das Gegenteil: „Wenn MCAS fälschlicherweise aktiviert wird, wird das MCAS-System angezeigt die Fähigkeit der Flugbesatzung, das Flugzeug nach der Aktivierung unter Anwendung grundlegender Pilotentechniken zu problemlos steuern.

 

== und wieder, die Piloten sind unfähig und Schuld ===

 

+ Wenn die Besatzung das Verfahren im Notfall-AD und im Bulletin des FCOM durchgeführt hätte, hätte die Besatzung eine manuelle elektrische Trimmung verwendet, um die Steuerkräfte zu reduzieren. FDR-Daten zeigen jedoch eine nicht ausreichende Verwendung der manuellen elektrischen Trimmung durch die Besatzung.

 

== Da fällt mir nichts mehr zu ein. dei Piloten versuchen elektrisch nach oben zu trimmen, MCAS trimmt wieder nach unten. Aber mehrfach schneller, als die Piloten es können. ===

 

+ Selbst nachdem die Trimmschalter des Stabilisators in die CUTOUT-Position gebracht wurden, entschied sich die Besatzung, die Schalter wieder in die NORMAL-Position zu bringen, im Gegensatz zum FCOM-Bulletin und der Notfall-AD, die die Besatzungen anweisen, sicherzustellen, dass die Schalter „in der CUTOUT-Position bleiben für den Rest des Fluges.“ Die verfügbaren Beweise für diesen Unfall zeigten nicht, warum die Besatzung diese Aktion durchführte.

 

== weil die Besatzung verzweiflt mit zunehmen Geschwindikeit die Nase nicht mehr hoch bekam, den Absturz vor Augen hatte und ihnen dei Kraft zum ziehen das Säule nicht mehr hatten? ====

 

 

+ Der Bericht besagt, dass das Bulletin und die Notfall-AD über das Logipad-System an die Flugbesatzungen von Ethiopian Airlines verteilt wurden, aber der Bericht erörtert nicht die Wirksamkeit dieser Verbreitungsmethode oder Möglichkeiten, den Zugang der Besatzung zu und das Verständnis der verbreiteten Informationen zu verbessern.

 

==Hat den die FAA vergessen, das es die FAA war, die diese Schulung auf der Max mittels Logipad erlaubten , ja sogar vorschlugen? ===

 

- Der EAIB-Berichtsentwurf beschreibt, wie CRM durch die Flugdeckumgebung beeinflusst worden sein könnte, bewertet jedoch nicht vollständig das CRM, das während des Unfallflugs aufgetreten ist.

+ In den Untersuchungsleitlinien der Internationalen Zivilluftfahrt-Organisation heißt es, dass eine Untersuchung der menschlichen Leistung „so methodisch und vollständig sein sollte wie jeder andere traditionelle Bereich der Untersuchung“.

+ Zu den im Bericht nicht behandelten CRM-Aspekten gehören unter anderem die folgenden:

# Aufgabenteilung
# Bediener-CRM-Schulung
# Erwartete/wie trainierte CRM-Leistung
# Flugdeckkommunikation
# Begrenzte Flugerfahrung des Ersten Offiziers
# Potenzieller Autoritätsgradient

 

== und wieder das CRM der Crew war so schlecht, dass das Flugzeug abstürzen musste===

 

Kann man eignedlich  den Leuten von der FAA , die das  hier schreiben, als Sachlich ungeeignet den Zugang zu Europa  samt ihrer Produkte verbieten?  Gelernt haben die immer noch nichts aus den Unglücken, wenn man das so liest.

 

Sorry aber ich finde den Bericht von der EAIB gut.

Endlich mal Jemand, der nicht vor der USA -  Boeing Lobby einknickt.

 

Der Frank

Bearbeitet 28. Dezember 2022 von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

Den kleine Report ( 331 Seiten ) gibt es hier

 

https://www.havkom.se/assets/reports/L-34_19-No-AI_01_18-ACCIDENT-FINAL-REPORT_compressed.pdf

 

Grüße frank

[CFM]

Am 28.12.2022 um 14:24 schrieb Frank Holly Lake:

 

Sorry aber ich finde den Bericht von der EAIB gut.

Endlich mal Jemand, der nicht vor der USA -  Boeing Lobby einknickt.

 

Der Frank

 

Sorry, aber ich finde die Punkte die von der NTSB in ihrem Kommentar erwähnt werden absolut relevant. Wenn man einen Bericht mit nachweisliche Fehler gut findet hat das wohl eher was mit persönliche Meinungen zu tun. Die haben aber in so einem Bericht nichts verloren.

 

Fred 

 

 

 

[Frank Holly Lake]

Klar wurde nicht alles im Bericht ewähnt.

Aber dennoch , die NSTB ( oder FAA, das weis in dem Fall Niemend so genau)

Die USA legen den Fokus sehr stark auf die Crew und deren unvermögen, das verschwiegende Konstuktionsproblem der MAX nicht beheben haben können.

Und das obwohl jeder weis, das Boeing für das erkennen und betätigen des Trim run away mit betätigen der Cut  off Schalter 4 Sekunden angesetzt hat. Das ist absolut unrealistisch.

 

NTSB

Vogelschlag als möglicher Faktor des versagens der nur einen Sensors

(ohne den 2. Sensor  zum Vergleich zu nehmen unter Verletzung jeglicher Vorschriften)

 

Leistung der Crew nicht thematisiert  

Keine Auswertung des 2 AOA Sensors unter Vernachlässigung alles Vorschriften

 

Keine Vollständige Abschrift des Stimmenrekorders

Weitere Kritik übt die Behörde der USA an der Tatsache, dass der Bericht keine vollständige Abschrift der Daten des Stimmenrekorders im Cockpit enthält. Die äthiopischen Ermittler hätten zudem in unangemessener Weise analytische Kommentare hinzugefügt und die Abschrift so verändert, ohne die übrigen Mitglieder des Untersuchungsteams zu konsultieren.

 

Die  Schlussfolgerung des NTSB. ist, man wirft dem  äthiopischen Pendant auch Falschaussagen vor.

Die Anpassungen, die Boeing an der 737 Max 8 umgesetzt hat, hätten keine endgültige Genehmigung erhalten, heißt es dort. Das sei   falsch.

 

Falschaussagen?

Auch, dass Boeing nicht ordnungsgemäß auf die Anfrage von Ethiopian Airlines nach weiteren Informationen über das MCAS nach dem Absturz der 737 Max von Lion Air im Oktober 2018 reagiert hat, entspreche nicht den Tatsachen. Nach Angaben des NTSB hat Boeing am 3. Dezember 2018 in Ergänzung des zuvor veröffentlichten Betriebshandbuchs für alle Betreiber des Modells spezifische Leitlinien für den Umgang mit unkontrollierten Trimmbewegungen des Stabilisators bereitgestellt.

 

==============

Meine Meinug ist, die NTSB ist werder unabhängigt von der FAA und auch nicht mehr in der Lage, klar Boeing

die Schuld  für die Konstuktionsfehler zu bennen.

Der Faktor der  Absturzserie war eine vernachlässigte, nicht funktinieren Aufsicht und eine Illegale Zulassung

eines Fehlerhaft konstuierten Flugzeuges in der USA durch die FAA

 

Das eine sehr gute Crew das viellleicht den MCAS Fehler  aufhalten hätte können, ist auch ein Teil der Wahrheit.

Nur kausal  beginnt die die Absturzserie bei dem Komplettversagen der FAA / USA ( Zulassung)

 

Das diese Aweisung   per I Pad  auch nicht den  Trim Run Away sicher verhindern konnte , dass Boeing bewußt ein fehlerhaft konstuiertes Flugzeug mit einem schweren Sicherheitsmangel  weiter fliegen lassen hat, aus commerz Gründen,

ist nachgewiesen.

 

Und es sieht bis heute auch nicht so aus, als wenn irgend einer sich in der USA , schon gar nicht Boeing sich dafür entschuldigen würde. Im Gegenteil. 

Grüße Frank

 

 

 

[CFM]

vor 24 Minuten schrieb Frank Holly Lake:

Klar wurde nicht alles im Bericht ewähnt.

 

Grüße Frank

 

"Klar" Wieso ist das klar?

Tut mir Leid, aber vermutlich bin ich zu müde um zu verstehen was du da alles schreibst. Aber ich habe den Eindruck du hast auch nicht gelesen und verstanden was die NTSB geschrieben hat. 

 

Guten Rutsch

 

Fred 

[AustrianSimon]

Zunächst ist festzuhalten, daß der Kommentar des NTSB sich auf den letzten Draft Report der EAIB bezieht und nicht auf den aktuell herausgegebenen Bericht. Das NTSB sagt selber, daß der letztlich publizierte Bericht noch einmal stark vom letzten Entwurf abweicht. Daher sind die Kommentare mit großer Vorsicht zu genießen, wir wissen nicht, was in dem letzten Entwurf drinnenstand und was im den publizierten Bericht geändert ist.

 

Dennoch halte ich die Reaktion des NTSB zum allergrößten Teil für nicht relevant. Sie wollen zwar die Human Factors ins Kalkül ziehen, aber nur die Human Factors die gegen die Crew sprechen und nicht die Human Factors die für die Crew sprechen würden wie Irritation, Verwunderung, Erschrecken, Unverständnis, Ratlosigkeit angesichts der vielen System-Fehler, wobei genau das der EAIB Bericht sehr gezielt anspricht und erklärt (vielleicht in Reaktion auf den Kommentar des NTSB).

 

Zunächst aber meine Einschätzung der Situation in den nun bekannt gewordenen Fakten (die meine Ansicht über den Hergang des Unfalls schon kurz nach dem Unfall vollständig bestätigt haben):

 

Takeoff war normal. Dann geht kurz nach dem Liftoff der Stick Shaker los zur allergrößten Verwunderung der Crew, denn Geschwindigkeit und Pitch sind in Ordnung und normal. Die Crew beginnt zu suchen, warum das verdammte Teil da rattert, während sie das normale Takeoff Procedure weiterverfolgt. Dabei übersieht die Crew, daß die Geschwindigkeit leicht zunimmt und nahe der Flapspeed war, daher werden die Flaps gerade noch rechtzeitig eingefahren und ohne wirkliche Überlegung. Kurz danach erfolgt die erste MCAS Aktivierung, und das sorgt nun für wirkliches Erschrecken, was ist das denn? Wo kommt das her? Was ist zu tun? Die Crew rollt den Trim zurück, aber nicht vollständig, weil die Crew nur wie gewohnt und auch trainiert nur kurze Trim Stöße verwendet. Die Steuerkraft ist enorm hoch, der Stick Shaker scheppert, an den Anzeigen ist aber nichts zu sehen (die AoA wird ja nicht angezeigt). 

 

Das Flugzeug geht in den Sinkflug, der Autopilot fliegt raus, der Autothrottle aber bleibt im TOGA Modus und geht weder in den Climb Modus noch in den Speed Hold Modus. In Bodennähe ist die erste Sorge zunächst das Flugzeug vom Boden fernzuhalten, die Geschwindigkeit nimmt weiter zu, daß Autothrottle weiter TOGA hält und das Flugzeug jenseits der Vmo beschleunigt im Sinkflug geht unter, ist im Moment auch sekundär, die Hauptsorge gilt dem Boden.

 

Mit enormer Kraft Anstrengung gelingt es der Crew die Maschine wieder in den Steigflug zu bringen, 2. MCAS Aktivierung, und wieder nimmt die Steuerkraft zu, und wieder ist die Überraschung groß. Unter dieser enormen Kraftanstrengung, nachzu 75kg oder mehr permanent zu ziehen um die Nase des Flugzeugs hochzuhalten gehen beide Crew in gedankliche Übersättigung (saturation) und sind nicht mehr in der Lage klar zu denken. Und dennoch entwickelt der Kopilot den Gedanken, den Trim zu deaktivieren. Nach der 3. MCAS Aktivierung wird der CutOut betätigt und die Crew versucht richtigerweise den Trim manuell zu korrigieren, fällt aber nun in das nächste Urproblem der 737 Serie (das von der -100 Serie her stammt), nämlich daß bei entsprechend großen Gegenkräften auf der Trimspindel (Höhenruder und Trim über Kreuz bei entsprechender Geschwindigkeit) die Trimspindel blockiert und daher nicht bewegt werden kann. Wir sind immer noch in Bodennähe, wer würde da die nun fast 100kg Zugkraft auf der Steuersäule loslassen um in der Zwischenzeit das Trimrad wie ein Verrückter zu drehen und dann mit irrem Kraftaufwand die Nase wieder aufrichten? Das geht schlicht nicht.

 

Mit dem blockierten Trimrad ist die einzige Option den elektrischen Trim wieder zu aktivieren und mit Hilfe des E-Motors den Trim zurückzubringen, aber das führt zur 4. und fatalen MCAS Aktivierung.

 

Aus meiner Sicht hätte die Crew besser reagieren können, vor allem wenn sie Roboter gewesen wären. Sie hätten natürlich, und da gebe ich dem NTSB recht, Autothrottle deaktivieren und den Schub reduzieren können und sollen. Aber ich gebe dem NTSB nicht recht bei der Behauptung das wäre von einer Crew zu erwarten gewesen. Nein, in der Herausforderung des Gebirgstals und der Berge rundherum, der Bodennähe und der ersten MCAS Aktivierung mit bereits irren Steuerkräften. ist davon auszugehen, daß ohne ein derartiges Szenario jemals aktiv am Simulator bewöltigt zu haben (und den MAX Simulator gab es noch nicht!), die Crew völlig überfordert war einerseits mit der Aufgabe das Flugzeug vom Boden und den Bergen fernzuhalten und zum anderen überhaupt erst herauszufinden, was denn überhaupt los ist bevor man irgendwelche Aktionen setzt, die dann erst recht ins Verderben führen können. Ich sehe hier die Argumentation des EAIB über die menschliche Fähigkeiten und die menschlichen Grenzen schlagend.

 

Es ist gut möglich, daß eine andere Crew die Situation besser bewältigt hätte. Es ist aber auch möglich, daß selbst eine Boeing Test Crew in demselben Flug schlechter abgeschnitten hätte als diese Crew (auch wenn das eine rein rhetorische Betrachtung bleiben muß).

 

Richtig ist an der NTSB Argumentation, daß hätte die Crew nicht erlaubt, daß die Geschwindigkeit so davon läuft und hätte den Schub reduziert im Einklang mit dem durch MCAS erzwungenen Sinkflug bzw. mit aller Gewalt gehaltenen Horizontalflug statt dem eigentlich vorgesehenen rapiden Steigflug, dann wäre der manuelle Trim wohl möglich gewesen und die Crew wäre wohl wieder sicher gelandet. Technisch völlig richtig - wie ich auch den Rest der NTSB Argumentation technisch für richtig halte.

 

Aber, und nun gehe ich zur Bewertung der NTSB Argumentation über, ist allerdings auch, daß das NTSB genau die Human Factors fordert. Aber Menschen sind keine Roboter, Menschen haben cognitive Grenzen, physische Grenzen, visuelle Grenzen, und auch Grenzen in der geistigen Kapazität. Menschen hingegen können über das, was ihnen beigebracht wurde, hinausgehen und neue Wege einschlagen (im Gegensatz zu Robotern, die nur das erlernte Programm abarbeiten können, und wenn das Programm die Situation nicht abdeckt, reagiert auch der Roboter völlig falsch). Das hätte in die Betrachtung des NTSB ebenfalls einfließen müssen, tat es aber nicht. Deswegen ist für mich der NTSB Kommentar weitgehend irrelevant, eben genau weil er die Human Factors nur einseitig verwendet und ins Treffen führt, aber die menschlichen Grenzen und Möglichkeiten nicht in Betracht zieht.

 

NTSB und EAIB sind weitgehend einig im technischen Bereich, da gibt es keine Anmerkungen des NTSB dazu. Die Meinungsverschiedenheiten sind also nur im Human Factors Bereich, und da hat das EAIB in meinem Verständnis eine ziemlich vollständige Sicht der Dinge abgeliefert unter Einbeziehung der menschlichen Grenzen und Fähigkeiten.

 

Wo ich (unter Einbeziehung von Hintergrundwissen aus Äthiopien, das ich unter Verschluß halten muß) dem NTSB uneingeschränkt recht gebe: die Kommunikationskultur innerhalb der Airline war unzureichend. Wie man das AD den Crews zur Kenntnis gebracht hat, war definitiv unzureichend, es wurde ja noch nicht einmal sichergestellt, daß wirklich jeder Pilot der Airline dieses AD überhaupt las geschweige verstand. Man knallt das Teil einfach in die E-Mail der Piloten und das wars. Der eine Pilot wird vielleicht nachgehakt haben und sich über andere Quellen informiert haben, der andere Pilot wird das Zeugs durchgelesen haben und vergessen haben, und wieder ein anderer hat das Teil vielleicht nie bekommen oder gelesen. Hier denke ich, geht das EAIB nicht weit genug in dem Bericht um diese Seite der Entstehungsgeschichte zu beleuchten.

 

Wo ich dem NTSB absolut nicht zustimme: Vogelschlag beim Unfallflug. Das ist im EAIB Bericht sehr eindeutig abgehandelt. Allerdings ist die These, daß Vogelschlag bei früheren Flügen zu Rissen im AoA Sensor geführt haben könnte und dann beim Unfallflug plötzlich zum Brechen führte, nicht ganz von der Hand zu weisen. Und dennoch halte ich das im Widerstreit der Argumente beider Berichte für einen Strohhalm, an dem sich das NTSB festklammert. Das NTSB übersieht mit dieser Argumentation zudem, daß sie gerade mit dieser Argumentation der FAA das Grab schaufeln, denn wenn ein einfacher Vogelschlag gegen einen AoA Sensor zu einer derartigen Fehlfunktion der Flugzeugsystem führen kann, dann liegt hier ein gewaltiger Konstruktionsfehler vor und war die Überwachung durch die FAA vollkommen unzureichend.

 

Wir haben es hier mit widerstrebenden Interessen und Interessenskonflikten zu tun: die Amerikaner möchten natürlich nach Möglichkeit die FAA (als Zertifizierer des Flugzeugs, als Regulator, als Überwacher und als Infrastrukturbetreiber) und Boeing heraushalten (was in sich ein irrer Interessenskonflikt ist, der niemals hätte zugelassen werden dürfen!), die Äthiopier möchten natürlich ihren Stolz, die nationale Airline, möglichst gut aussteigen lassen. Man kann sich den Druck auf die jeweiligen Untersucherteams gut vorstellen.

 

Bei der Betrachtung der Motivationen der beiden Teams stellt sich die Frage, wer dem höheren Druck ausgesetzt war: die Äthiopier hätten immer den Weg gehen können und das Ganze einfach der Crew anhängen, die Airline wäre dabei ohne Schaden ausgestiegen. Nichts einfacher also als MCAS und die Crew verantwortlich zu machen. Warum also die Position des EAIB? War der poltische Einfluß wirklich so groß, daß die Crew auch um jeden Preis reingewaschen werden mußte? Das sehe ich schlicht nicht.

 

Ist der der kommerzielle Druck seitens Boeing wie auch Rufschaden der FAA seitens der Amerikaner nicht Grund genug für irren Druck auf den NTSB? Das NTSB ist nicht unfehlbar, man sehe etwa die Untersuchungen der UA-811 wo das NTSB jahrelang eine völlig falsche Ursache behauptete bis eine der Passagierfamilien das Gegenteil bewies, man denke an die 727 mit den Vorflügeln, die nahezu abstürzte, wo inzwischen längst klar ist, daß die Crew die Vorflügel nicht ausgefahren hat, und dennoch ändert das NTSB seinen Bericht nicht seit Jahrzehnten. Das NTSB hat dennoch zu Recht einen enorm guten Ruf, aber eben, sie sind nicht unfehlbar. Und hier sind sie offenbar im Zuge der Auseinandersetzungen innerhalb des US Teams, mit klaren Agendas sowohl der FAA als auch von Boeing, zu einseitig geworden.

 

Witzigerweise ist der US-Kongressbericht zu dem Absturz wesentlich neutraler und näher am Geschehen als ich den NTSB Kommentar sehe.

 

Servus, Simon

 

 

[Frank Holly Lake]

Sehr gut zusammen gefasst danke Simon.

 

Ich bin gespannt, wir es mit der FAA/NTSB und Boeing weiter geht.

Im Boeing Thread schrieb ich schon über die im nächten Jahr geplante Änderungen aller, auch schon gebauten,  737 MAX

Diese Absturzserie ist ein Grund für diese Änderug, die ICAS (Airbus ECAM) Pflicht ab morgen der andere Grund.

 

Ein guten Rutsch dem AVH und dem Forum hier

Grüße Frank

 

PS

Auszug    "Quo Vadis Boeing?"  vom 23. 12.22 

Der Flugzeugbauer hat sich durchgesetzt. Er erhält in den USA für die beiden neuesten 737-Max-Modelle eine Ausnahme. Boeing muss aber dennoch etwas unternehmen - nur nicht sofort.

737 Max 10: Boeing muss das Cockpit nicht abändern.

Hintergrund ist der Aircraft Safety and Reform Act von 2020. Er wurde nach den Abstürzen von zwei Boeing 737 Max in den Jahren 2018 und 2019 verabschiedet.

Das Gesetz schreibt vor, dass alle Flugzeuge, die nach dem 31. Dezember 2022 zugelassen werden, im Cockpit neue Sicherheitsvorschriften (ICAS)  erfüllen müssen.

 

So müssen die Systeme es der Crew ermöglichen, akustische und visuelle Warnungen bestmöglich zu unterscheiden und fehlerhafte Warnungen zu unterdrücken, die, wie einst bei den Unglücken, für Ablenkungen sorgen.
Innerhalb von drei Jahren müssen alle Boeing 737 Max nachgerüstet werden.

1.

Die erste Verbesserung speist den Bordcomputer des Jets mit einer dritten Messung durch einen virtuellen Anstellwinkelsensor. Er misst den Winkel zwischen der Tragfläche und dem entgegenkommenden Luftstrom, einem wichtigen Datenpunkt, der in verschiedenen Steuerungssystemen verwendet wird.
Es handelt sich um eine Art virtuellen Check der beiden physischen Anstellwinkelsensoren. Der Bordcomputer berechnet seine Messung aus einer Vielzahl anderer Sensoren und Eingaben. Bei den Max-Abstürzen hatte das fehlerhafte Flugsteuerungssystem von einem einzigen Anstellwinkelsensor abgehangen, der falsche Daten gesendet hatte, welches Europa und Kanada bereits verbindlich fordern.

2.
Die zweite Verbesserung ist ein Schalter, mit dem die Crew einen irrtümlichen Stick-Shaker-Alarm – eine Überziehwarnung, bei der das Steuerhorn kräftig vibriert – abschalten kann. Der Stick Shaker hatte die Piloten der beiden Max-Abstürze stark abgelenkt, wie die Ermittlungen hinterher ergaben.

 

 

Bearbeitet 31. Dezember 2022 von Frank Holly Lake