17.02.2024 | D-AISO | LH1140 | Airbus A321-200 | Nahe Madrid,Spanien | Pilot erleidet Krampfanfall, während er sich alleine im Cockpit befindet

[Frank Holly Lake]

Hallo, guten Tag.

Das ist schwer zu verstehen und so etwas darf nicht passieren.

Der Co Pilot meldete, im sein schwindlig und Ihm sei unwohl. Trotzdem verlies der andere Pilot das Cockpit.

 

Als der Pilot später ins Cockpit zurück wollte, kam eine Antwort mehr aus dem Cockpit.

Per Notfallcode wurde die Cockpittür geöffnet  und in dem Moment kam der Copilot wohl wieder, als der Türtimer ablief.

 

Das Flugzeug flog laut Aussage ohne aktive Piloten wenigstens 10 Minuten auf Autopilot, ohne das irgendjemand das Flugzeug kontrollierte oder hätte einschreiten  können.

Da sind wir wieder bei dem Gedanken zu Germanwings und Vertretung in Reihe 0 .

Grüße Frank

 

 

On May 15th 2025 Spain's CIAIAC released their final report concluding the probable cause of the incident was:

A Lufthansa Airbus A321-200, registration D-AISO performing flight LH-1140 from Frankfurt/Main (Germany) to Seville,SP (Spain) with 199 passengers and 6 crew, was enroute at FL350 about 40nm southsouthwest of Madrid,SP (Spain)
The investigation has established that the cause of the co-pilot's incapacitation was the manifestation of a symptom of a condition that had not previously been detected either by the pilot himself or during the aeronautical medical examination.
The CIAIAC listed following findings:
- The co-pilot had a valid Class 1 medical certificate without limitations.
- During the cruise phase, the captain left the flight deck for physiological reasons.
- Just beforehand, the two pilots had a conversation about the weather conditions and the operation of the aircraft without the captain noticing anything unusual in the copilot's behaviour.
- The co-pilot experienced a sudden and severe incapacitation while alone on the flight deck and was unable to alert the rest of the crew to his condition.
- During his incapacitation, the co-pilot inadvertently operated switches and acted on the flight controls.
- The autopilot and autothrust system remained engaged and the flight path was maintained.
- After the captain had left the cockpit and the co-pilot suffered the sudden and severe incapacitation, the aircraft continued to fly for over  10 minutes in the cruise phase with the autopilot engaged but without additional supervision by either pilot.
- In order to gain access to the flight deck, the captain used the emergency code.
- Before the emergency access code timer expired, the co-pilot opened the flight deck door manually from the inside.
- In view of the emergency, the captain took the decision to land at the nearest airport. This allowed the co-pilot to receive medical attention as soon as possible.

 

Aus AVH

Grüße frank

Bearbeitet 17. Mai von Frank Holly Lake
Gestrichen, stammte aus dem Portal Aero und unbewiesen

[Alexh]

Hat jemand eine Quelle gefunden, wo man den vollständigen Bericht lesen kann?

 

Gruß Alex

[Dierk]

 Final report

[Alexh]

Danke Dirk!

 

vor 2 Stunden schrieb Frank Holly Lake:

Der Co Pilot meldete, im sein schwindlig und Ihm sei unwohl. Trotzdem verlies der andere Pilot das Cockpit.

 

Nichts davon trifft laut Bericht zu.

 

Gruß Alex

[FalconJockey]

....und selbst wenn das Flugzeug 10 Minuten ohne Überwachung geflogen ist, bestand dadurch keinerlei akute Gefahr. Alles halb so dramatisch. Hauptsache der Kollege erholt sich wieder vollständig.

[spornrad]

Der Copilot hatte einen epileptischen Krampfanfall. Dabei hat er ungewollt kräftig aufs re. Seitenruder gedrückt, aber gerade noch unter der Schwelle für AP disconnect. Ein paar Schalter waren noch verstellt. 

Nach 10 min war er wieder da, und konnte zumindest dem Captain beim 2. Versuch die Tür aufmachen. Paradebeispiel für Murphys Gesetz, dass es ausgerechnet passierte, während der Captain am Austreten war.

 

Einzelne epileptische Krampfanfälle treten nach Schätzungen bei 8-10% aller Menschen im Lauf eines Lebens auf... Da gibt es keine Vorwarnung, und für 3-8 min ist das Licht aus. (Von Epilepsie spricht man erst bei wiederholten Anfällen, 3 %).

 

Die spanischen Unfalluntersucher empfehlen der EASA die verpflichtende Anwesenheit eines Mitglieds der Cabin crew,  wenn ein Pilot raus muss.

 

Gruss

Albrecht

Bearbeitet 16. Mai von spornrad

[Maxrpm]

4 hours ago, Frank Holly Lake said:

Hallo, guten Tag.

Das ist schwer zu verstehen und so etwas darf nicht passieren.

Der Co Pilot meldete, im sein schwindlig und Ihm sei unwohl. Trotzdem verlies der andere Pilot das Cockpit.

 

Wie schaffst Du es immer nur solche Dinge zu phantasieren. Im Bericht steht das Gegenteil.

 

 

das ist wohl ein Beispiel wie die Airbus Logic ein Flugzeug rettet. In FL 350 wenn jemand mit der Kraft eines epileptischen Anfalls in Seitenruder steigt. In jedem anderen Flieger steigt zuerst der AP aus und dann geht der Flieger in den Spiralsturz. Beim Bus sagt die Flieger “ das ignoriere ich mal” und gibt eine Warnung “ Alter das ist Zuviel Seitenruder”

 

wolfgang

[Alexh]

vor 57 Minuten schrieb spornrad:

Der Copilot hatte einen epileptischen Krampfanfall. Dabei hat er ungewollt kräftig aufs re. Seitenruder gedrückt, aber gerade noch unter der Schwelle für AP disconnect. Ein paar Schalter waren noch verstellt. 

 

 

Ich wundere mich über diese großen ausladenden Krampfbewegungen die der FO gemacht haben muss um diese Aktionen auszuführen, vor allem um das WX-Radar zu verstellen und den SEC3 auszuschalten. Das hätte ich so im Voraus so für sehr unwahrscheinlich gehalten und mir fehlt auch jetzt die konkrete Vorstellung wie das gelungen ist. Ich habe aber auch glücklicherweise noch nie solch einen Anfall erleben müssen.

 

Gruß Alex

Bearbeitet 16. Mai von Alexh

[spornrad]

Bei einem Grand Mal kann man schon heftig herumfuchteln, deshalb verletzen sich die Patienten auch oft.

Mich wundert eher, dass der AP nicht abgeschaltet hat. Vermutlich ist er mit dem Fuß rechtzeitig vom Seitenruder gerutscht.

[Maxrpm]

5 hours ago, spornrad said:

Bei einem Grand Mal kann man schon heftig herumfuchteln, deshalb verletzen sich die Patienten auch oft.

Mich wundert eher, dass der AP nicht abgeschaltet hat. Vermutlich ist er mit dem Fuß rechtzeitig vom Seitenruder gerutscht.

Das isi ein Bus. Dort lässt sich der AP nicht durch Steuereingaben ausschalten. Der Bus führt solche commandos einfach nicht aus

[Frank Holly Lake]

Guten Morgen.

 

Aus dem Netz. Das gibt ja ein richtiges Presseecho

 

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Bei der Rückkehr gibt der Kapitän den Türöffnungscode ein, gelangt aber nicht ins Cockpit.erster - Zweiter Dritter Versuch ... Vierter Versuch ... Fünfter Versuch ... Die Tür öffnet sich nicht.

Bange Minuten vor der Cockpittür

"Ab 10:39:27 UTC hat der Kapitän fünfmal erfolglos versucht, über das Standardverfahren wieder das Flugdeck zu betreten", 

Der Kapitän ruft ein Crewmitglied hinzu. Um 10:40:47 UTC schlägt ein Kontaktversuch ins Cockpit fehl.

Um 10:41:52 UTC tippt der Kapitän schließlich den Notfallcode in das Tastenfeld ein. Die Eingabe der Kombination löst im Cockpit einen lauten Signalton aus, nach einer Verzögerungszeit entriegelt die Tür automatisch.

Endlich entreigelt die Tür auf - der Erste Offizier öffnet "noch vor Ablauf des Timers" die Tür manuell, heißt es in dem Bericht. Um 10:42:04 UTC ist der Kapitän wieder im Cockpit.
Der Co Pilot hatte kalten Schweiß auf der Strin und wirkte abwesend.

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Die spanische Behörde gibt als Ergebnis der Untersuchung  Empfehlungen.
Der Vorfall verdeutliche den Nutzen einer weiteren autorisierten Person im Cockpit, wenn einer der beiden Piloten das Cockpit verlasse, stellt sie fest.
«Die Anwesenheit einer weiteren autorisierten Person hätte dazu beigetragen, die Handlungsunfähigkeit des Kopiloten schnell zu erkennen, die restliche Besatzung zu alarmieren und die Sicherheitstür im Cockpit zu öffnen, um dem Kapitän einen schnellen Zugang und die Übernahme der Kontrolle über das Flugzeug zu ermöglichen», schreibt die CIAIAC.

Daher empfiehlt sie der europäischen Luftfahrtbehörde Easa, Fluggesellschaften über diesen Vorfall zu informieren, damit diese ihre Risikobewertung für solche Situationen auf den Prüfstand stellen können
und nun Maßnahmen zu ergreifen.  

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Der FO. Eine Erkrankung an Epilepsie ist das aus für den Job, unvereinbar mit dem Piloten-Beruf.
Er wird wohl nicht nur seine Piloten-Lizenz, sondern auch seinen Führerschein abgeben müssen.

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Der 38 Jahre alte Erste Offizier habe diesem Zeitpunkt "fit und aufmerksam" gewirkt, auch wenn er im Vorfeld über unwohlsein geklagt hatte.

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Und wieder kommen Erinnerungen zu Germanwings hoch und es wird breit diskutiert, ob der Pilot einen epileptischer Anfall  gehabt haben könnte.

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Und wieder ein Fall der klar macht, dass Einmanncockpits derzeit ein Sicherheitsrisiko ist.

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Wenn der 1 FO mit einem permanenten Tritt auf das Seitenruder den Jet in Schieflage gebracht hätte, hätte sich der AP abgeschaltet.  Auch wenn Fly by Wire Schräglagen begrenzt, wäre es für dem  Kapitän schwierig gewesen,  zur Cockpittür zu kommen um diese zu öffnen.  
Das war schon nahe dran an einer Katastrophe und Glück am Ende.

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Meine Meinung dazu ist schon vorher klar gewesen, die 2 Personen Regel als Pflicht.
Ist aber unter Piloten im Forum nicht beliebt und bei kleineren Flugzeugen

wie CJ 100 mit nur einem Flugbegleiter schwer umzusetzten.
Grüße Frank

 

Bearbeitet 17. Mai von Frank Holly Lake

[Frank Holly Lake]

aus dem Bericht

 

Eine Feststellung der Erkrankung bei flugmedizinischen Untersuchungen Im Zuge der Untersuchung

Es wurde der flugmedizinische Dienst der AESA kontaktiert, um Informationen über die Feststellung der Erkrankung zu erhalten, die die Handlungsunfähigkeit des Copiloten bei den flugmedizinischen Untersuchungen verursacht hatte.

Demnach wäre die Erkrankung des Copiloten bei einer ärztlichen Untersuchung nur dann erkennbar gewesen, wenn seine Symptome zum Zeitpunkt der Untersuchung vorgelegen hätten oder sich bereits zuvor gezeigt hätten.

Diese Erkrankung führt zum Ausschluss von der Erlangung oder Aufrechterhaltung der Flugtauglichkeit.

Grüße Frank

[Phoenix 2.0]

Kann quasi jeden treffen. Einen Kumpel von mir "erwischte" es von einem Tag auf den anderen in seinen späten 30ern. Heute muss er deswegen Pillen werfen...

 

Diese unwillkürlichen Bewegungen während eines Anfalls können sehr stark bzw. kräftig ausfallen. Bei meinem Kumpel kam auch die Polente hinzu (von den Sanis alarmiert) und fragte seine Frau immer wieder, ob es sich um häusliche Gewalt handle und es wurde somit wertvolle Zeit vertan. Es dauerte, bis man checkte, dass es sich erstmals aufgetretene Epilepsie handelte (in AUT ist es meines Wissens nach zulässig, dass ein SanK rein mit Zivis besetzt sein darf). 

 

Schade für den Copi in diesem Fall, er dürfte seine Tauglichkeit nun verlieren.

 

Jedenfalls wird das nun wieder überdramatisiert, und man will offenbar einen Bogen zum GWI-Fall spinnen.

 

Gruß

Johannes

Bearbeitet 17. Mai von Phoenix 2.0

[AirJon]

2 hours ago, Maxrpm said:

Dort lässt sich der AP nicht durch Steuereingaben ausschalten.

Natürlich läßt sich der AP durch Steuereingaben aussschalten. Genug Druck aufs Seitenruder oder den Stick bewegt, dann geht der AP aus und die eingegaben werden ausgeführt. Da wird nichts nicht ausgeführt.

 

Jonas

[FalconJockey]

vor 2 Stunden schrieb Phoenix 2.0:

Schade für den Copi in diesem Fall, er dürfte seine Tauglichkeit nun verlieren.

Nicht unbedingt. Es muss die Ursache dieses Krampfanfalls gefunden werden und dann schaut man, ob man die Quelle beseitigen kann oder nicht. Handelt es sich nur um eine Infektion mit Bakterien/Viren, wird er wohl wieder vollständig genesen und erhält sein Medical zurück. Fertig.

 

Ein früherer Kollege von mir hatte einen solchen Krampfanfall im Flughafenterminal auf dem Weg zur Arbeit. Die folgenden Untersuchungen ergaben, dass er einen Tumor im Hirn hatte, der ein paar Wochen später operativ entfernt wurde. Leider konnte er nach der OP und den folgenden Massnahmen (Bestrahlung etc.) das Medikament gegen Epilepsie nicht absetzen, weil es zu einem Rückfall (der Anfälle) kam. Wäre das nicht geschehen, hätte er sein Medical höchst wahrscheinlich wieder erlangt.

 

Krampfanfall ist also nicht gleich Krampfanfall!

 

Und die geringe Häufigkeit dieser Ereignisse rechtfertigt meiner Meinung nach nicht die Änderung der Vorschriften bzgl. "mindestens eine zweite Person im Cockpit", sondern eher "weg mit der Cockpittür!".

[spornrad]

1 hour ago, FalconJockey said:

...Krampfanfall ist also nicht gleich Krampfanfall!

 

Und die geringe Häufigkeit dieser Ereignisse rechtfertigt meiner Meinung nach nicht die Änderung der Vorschriften bzgl. "mindestens eine zweite Person im Cockpit", sondern eher "weg mit der Cockpittür!".

Genau. Ein einmaliger Krampfanfall ist häufig, ist eben noch keine Epilepsie, und wird nicht behandelt, wenn alle Hirn-Untersuchungen negativ sind. Und ist m.W. nach einer Karenzfrist auch kein Grund, ein Medical oder auch den Führerschein dauerhaft zu verlieren.

 

Im vorliegenden Fall hätte die Anwesenheit von Cabin crew im Flight deck genau überhaupt nichts am Ablauf geändert. Außer, dass man vielleicht den Captain bisschen schneller vom Klo zurückgeholt hätte.

 

Frank, der Untersuchungsbericht liegt auf Englisch und Spanisch vor. Also gibt es doch gar keinen Grund, Nonsense, den die Presse verzapft, hier zu zitieren:

6 hours ago, Frank Holly Lake said:

...

ist das aus für den Job, unvereinbar mit dem Piloten-Beruf.
Er wird wohl nicht nur seine Piloten-Lizenz, sondern auch seinen Führerschein abgeben müssen....

 

 

Bearbeitet 17. Mai von spornrad

[spornrad]

5 hours ago, AirJon said:

Natürlich läßt sich der AP durch Steuereingaben aussschalten. Genug Druck aufs Seitenruder oder den Stick bewegt, dann geht der AP aus und die eingegaben werden ausgeführt. Da wird nichts nicht ausgeführt.

 

Jonas

Danke für die Erklärung. 

Der Report sagt nicht, wie weit der Input von der Auslöseschwelle weg war. S.14:

The autopilot and autothrust systems remained engaged. The action on the right pedal
caused a 5º roll and a 2º heading change, which were compensated for by the autopilot9.

9 To disengage the autopilot with a rudder pedal input, the rudder pedal input should be higher than 10°
compared to the rudder trim value and the associated effort to reach this pedal deflection (with the autopilot
engaged) is between 45 and 50 daN.

 

50 daN = 500 N entsprechen einer Gewichtskraft von 50 kg, also ein kräftiger Tritt, um den AP abzuschalten.

In der Datenbank wurden wohl drei vergleichbare Fälle gefunden (S.21). Bei zwei davon hat der AP abgeschaltet. Keine Info betr. Flugzeugtyp. Bei allen drei Fällen war der zweite Pilot anwesend.

Bearbeitet 17. Mai von spornrad

[FalconJockey]

Und selbst wenn der AP abgeschaltet worden wäre, dann hätte dies nicht automatisch den Geiersturzflug bedeutet. Der Airbus ist ja kein Flugzeug, sondern eine Ansammlung von Computern, die Vektorberechnungen durchführen und wenn es ihnen zu bunt wird (=zu schnell), dann ziehen sie von selber die Nase rauf.

[Dierk]

Zunächst: 10 min für den Anfall sind sehr (ungewöhnlich) lang. Das eigentliche Krampfen wird viel kürzer gewesen sein. Entweder geht der Krampfanfall in einen Schlaf über, oder die Person erlangt das Bewusstsein wieder, ist aber verwirrt in Bezug zu Ort, Zeit, Raum und Situation. D.h. nicht nur der Krampfanfall ist gefährlich, auch die potentiel nachfolgende temporäre Unzurechnungsfähigkeit, die aber minütlich abklingt. In der Zwischenzeit kann alles passieren. 

 

Der Notfallcode hat im Cockpit einen Warnton generiert. Evtl. ist er dadurch aufgewacht oder er ist dadurch bewusstseinsklarer geworden, weil er ja dann doch noch die Cockpittür geöffnet hat (bevor sie sich nach kurzer Wartezeit und ohne Gegenreaktion des Copiloten geöffnet hätte), wenn ich den Bericht recht verstanden habe.

 

Ein Krampfanfall kann verschiedene Gründe haben, kurzzeitiger Sauerstoffmangel durch Blutdruckabfall (krampfende kardiogene Syncope), Tumorleiden, alte, fibrinös umgebildete Narbe im Gehirn (z.B. Unfall im Kinderalter mit Gehirntrauma und dazumal kleinen Blutungsherden), aktuelle akute Gehirnblutung (unwahrscheinlich), Epilepsie usw.

 

Bearbeitet 17. Mai von Dierk

[sharkbay]

Magnesium Mangel könnte es auch gewesen sein.

 

Schnelle Abhilfe schafft sehr gut Magnosolv Granulat von Mylan ( Beutel zu 6,10 g Granulat zum Herstellen einer Lösung zum Einnehmen )

 

Gregor

 

[sharkbay]

vor 6 Stunden schrieb FalconJockey:

… weg mit der Cockpittür

Cockpit Türen scheinen in ihren Gefahren-Potenzial schlimmer zu sein, als die Wahrscheinlichkeit der Folgen eines Terrors während des Fluges.

 

Ich bin auch der Ansicht, die Philosophie von Cockpit Türen zu überdenken.

 

Gregor

 

[Frank Holly Lake]

Da hat sich seit 9/11 wenig geändert.

 

Ein normaler Code wird an der Tür eingegeben. Der Summer ertönt, der Pilot stellt auf öffen. Tür geht auf.

Ein falsche Code , dann passsiert nichts

 

Sollte, wie in dem Fall, der Pilot nicht mit dem normalen Code öffen , oder öffen können, gibt es einen Notfall Code

Hier erhält der Pilot eine länger Summer Warnung. Unternimmt er nun nichts, öffent der Timer nach Ablauf des Timers. 

 

Will der Pilot ein eindringen ins Cockpit verhindern, stellt der den Schalter auf "Lock". Dann geht es die Tür nicht  auf, egal mit welchem Code für ca 30 Sekunden .

Grüße Frank

 

 

 

Bearbeitet 17. Mai von Frank Holly Lake

[FalconJockey]

Das ist weitgehend bekannt, keine Neuigkeiten, die in diesem Fall relevant wären.

[Phoenix 2.0]

vor 7 Stunden schrieb FalconJockey:

Das ist weitgehend bekannt, keine Neuigkeiten, die in diesem Fall relevant wären.

 

Manche wollen halt eine große Sache draus machen.

 

Was mich an der Sache als Einziges wundert ist, dass keine F/A im Cockpit war. Ich dachte, seit GWI muss das sein, wenn einer pinkeln oder so geht, oder hat man das hintergründig wieder aufgelockert? Ich dachte, dies wäre quasi "Gesetz".

 

Gruß

Johannes

Bearbeitet 18. Mai von Phoenix 2.0

[CFM]

vor 55 Minuten schrieb Phoenix 2.0:

 

Manche wollen halt eine große Sache draus machen.

 

Was mich an der Sache als Einziges wundert ist, dass keine F/A im Cockpit war. Ich dachte, seit GWI muss das sein, wenn einer pinkeln oder so geht, oder hat man das hintergründig wieder aufgelockert? Ich dachte, dies wäre quasi "Gesetz".

 

Gruß

Johannes

Ist es schon lange nicht mehr. Das wurde zum Glück ziemlich schnell wieder gelockert. Hoffentlich wird dieser Fall nicht als Anlass genommen es wieder einzuführen.

 

Fred