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04.10.18 | F2TH (Falcon) | HB-IAU | LSZH | Triebwerkausfall infolge fehlender Treibstoffzufuhr


Andy_Fly2Sky

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Zitat

Wenige Minuten nach dem Start kam es zu einem plötzlichen Triebwerkausfall. Die Besatzung setzte eine Notmeldung ab und landete das Flugzeug wieder in Zürich.

 

Ursachen:

Der Triebwerkausfall ist darauf zurückzuführen, dass das emergency fuel shut-off valve aufgrund seiner fehlerhaften Justierung ausgelöst wurde und als Folge davon die Treibstoffzufuhr unterbrach. Der Grund der fehlerhaften Justierung konnte nicht schlüssig festgestellt werden.

 

Bemerkungen:

Insgesamt erfolgte die Rückkehr zum Startflughafen überhastet. Eine baldmöglichste Landung war weder aufgrund des Triebwerkausfalls notwendig, noch waren dazu die Wetterbedingungen mit tiefliegender Bewölkung geeignet. Nach dem Funkspruch „request immediate vectors to come back to Zurich“ tat der Flugverkehrsleiter sein Möglichstes, um die Landung sobald als möglich herbeizuführen.

 

Der Summarische Bericht ist hier zu finden: Summary Report (admin.ch)

Bearbeitet von Andy_Fly2Sky
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Naja, es handelte sich wohl um mangelhafte Justierung des fuel shutoff valve, da ist irgendjemandem ein Fehler unterlaufen.

 

Und ich bin absolut NICHT mit der Einschätzung der SUST einverstanden, nach der die Rückkehr "überhastet" gewesen sei. Bei einem zweimotorigen Flugzeugen stellt der Ausfall eines Motors automatisch ein Notlage dar und solange nicht klar ist, warum das Triebwerk ausgefallen ist, muss man damit rechnen, dass auch das verbliebene Aggregat nicht mehr ewig laufen könnte (verunreinigter Treibstoff kommt nicht selten vor, siehe hier). Eine sofortige Rücklandung zu verlangen, ist absolut SOP und wird auch laufend so trainiert.

 

Weiterhin wäre die Rückkehr nur "überhastet" gewesen, wenn die Crew diese ohne Briefing und weitere Abhandlungen des Notfalls durchgeführt hätte - das haben sie aber nicht, sondern haben auf Nachfrage des Lotsen, ob sie bereit für den Anflug wären, dies verneint.

 

Also, lieber Kollege von der SUST: Im Rahmen der Erstellung des Abschlussberichts bitte ich darum, diesen Aspekt nochmals zu verinnerlichen und dann die Sache neu zu bewerten. Wenn man am Boden sitzt und darüber schreibt/urteilt, ist es deutlich einfacher, als wenn man in so einem Geschoss über/in einer geschlossenen Wolkendecke mit nur einem Triebwerk herumheizt und nicht weiss wie einem geschieht.

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 Man merkt aus dem Bericht , dass die Arbeitsbelastung bei Triebwerksausfall bei diesem Modell deutlich höher ist als das was ich in der Arbeit gewohnt bin. Am A320 oder der Q400 geht gar nix verloren wenn ein Triebwerk ausfällt. Er kann sogar noch CAT III A gelandet werden. 

 

Die Zeit bis die Besatzung ready for approach ist, erscheint kurz. Am Bus und Q400 mit dem abarbeiten der ECAM Messages bzw QRH, der performace Berechnung für das relanding und dem Briefing für single enginge Landing and possible single engine go around wäre das kaum unter 15 min zu machen. 

 

 

Wolfgang  

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Ich fliege ja denselben Typ und ein Triebwerksausfall, besonders auf FL70 mit einer komfortablen Geschwindigkeit, ist kein Problem, da geht eigentlich auch kein System verloren. Warum da der rechte Electric Bus ausgefallen ist, weiss ich nicht, normalerweise sollte da nichts passieren. Wenn einem in einer solchen Situation ein Triebwerk aussteigt, gibt es nicht sehr viel zu tun: dagegen steuern und trimmen, auf dem overhead panel den electrical bus-tie schliessen (=linkes und rechtes elektrisches System koppeln, damit der übrig gebliebene Generator beide Seiten versorgen kann), APU starten, die Systeme anschauen, entscheiden ob man wieder anlassen will oder nicht, die entsprechende Checkliste abarbeiten (maximal 2 Minuten). Das geht ziemlich schnell, auch dank der elektronischen Checkliste. Wenn es wirklich pressiert, macht man das in noch kürzerer Zeit und stürzt zurück in Richtung Landebahn, nach 5 Minuten ist man unten, oder kürzer.

Auch darf man nicht vergessen, dass Zürich für die Besatzung ihre Heimatbasis war, da muss man nicht ewig ein Briefing für das ILS 14 machen: 111.75, Kurs 135 Grad, FAP 4000ft DME 8.2, Minimum 1602, missed approach initially straight ahead bis DME 5.1, 4000ft mit LNAV oder der one engine out procedure. An einem anderen Flughafen wäre das länger gegangen.

Dazu kommt noch, dass die Crew das Flugzeug sehr gut kannte und ein eingespieltes Team war.

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vor 28 Minuten schrieb FalconJockey:

...............

Dazu kommt noch, dass die Crew das Flugzeug sehr gut kannte und ein eingespieltes Team war.

Zum Glück gibt es auch Situationen, wo es noch nicht verdächtig ist, ein "eingespieltes Team zu sein"  😎

 

Gruß

Manfred

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vor 2 Stunden schrieb Maxrpm:

.............

Am A320 oder der Q400 geht gar nix verloren wenn ein Triebwerk ausfällt.

...............

Wolfgang  

Nun ja, wenn bei einer Twin ein Triebwerk endgültig ausfällt, hat eine Single. Und da das verbliebene Triebwerk nicht weiß , daß das andere schon streikt, würde man nach dessen Ausfall unweigerlich zum Segelflieger werden. Ich weiß, daß es in Airliner-Kreisen nicht üblich zu sein scheint, diesen Sachverhalt aus diesem Blickwinkel zu betrachten. Aber mir erscheint das logisch.

 

Grüße

Manfred

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1 hour ago, DaMane said:

Nun ja, wenn bei einer Twin ein Triebwerk endgültig ausfällt, hat eine Single. Und da das verbliebene Triebwerk nicht weiß , daß das andere schon streikt, würde man nach dessen Ausfall unweigerlich zum Segelflieger werden. Ich weiß, daß es in Airliner-Kreisen nicht üblich zu sein scheint, diesen Sachverhalt aus diesem Blickwinkel zu betrachten. Aber mir erscheint das logisch.

 

Grüße

Manfred

 

Das ist eine Risikoabwägung. Wenn ein Triebwerk ohne weiter Systeme ausfällt - so wie in diesem Fall - dann flieg ich natürlich nicht weiter sonder lande auf dem nächsten geeignete Flughafen. Bei Ausfall im TO ist das entweder der TO Alternate (wenn das wetter zu schlecht ist um zurückzulanden) oder der Startflughafen selber.

 

Ich nehme mir aber alle Zeit die das Abarbeiten der Checklisten, die Perfomance Berechnung für die Landung  und das Briefing für die Landung braucht bevor ich den Anflug beginne. (Hat die Crew grosse Erfahrung mit dem Flugplatz wird das kürzer sein als bei einem Flughafen bei dem wir noch nicht oft waren mit einem komplexen missed approach). In dieser Zeit könnte das zweite Triebwerk ausfallen das ist richtig. Aber dieses Risko wird akzeptiert um das Risko eines Fehlers in der Rücklandung  bzw bei einem missed approach zu vermeiden.

 

Es gibt andere Szenarien die zeitkritisch sind. Typisch ein Triebwerksbrand mit einem nicht löschbaren Feuer. Hier wird man eher die Vorbereitungszeit verkürzen unter Umständenauch Teile weglassen. 

 

 

Wolfgang 

 

 

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vor 30 Minuten schrieb Maxrpm:

Ich nehme mir aber alle Zeit die das Abarbeiten der Checklisten, die Perfomance Berechnung für die Landung  und das Briefing für die Landung braucht bevor ich den Anflug beginne. (Hat die Crew grosse Erfahrung mit dem Flugplatz wird das kürzer sein als bei einem Flughafen bei dem wir noch nicht oft waren mit einem komplexen missed approach).

Im EASy-Cockpit erledigt man das mit ein paar Klicks in der Avionic, dann hat man sofort die entsprechenden Daten vorliegen. Weiterhin erstellt man vor dem Start eine TOLD-Karte (auf die eine oder andere Weise), in der auch die Performance für eine sofortige Rücklandung berücksichtigt wird. Allgemein wissen wir, dass die Maschine auch mit MTOM nicht mehr als ca. 5000ft Bahn benötigt, bei durchschnittlichen Gewichten reichen 3.000ft - ist also ein "no-brainer". Die Vref wird auch vorberechnet bzw. sie steht ja schon auf dem Bildschirm: V2+1kt = Vref bzw. Vref = (aktuelles Gewicht * 2)+60 = Vref. Zum Beispiel 30.000 lbs => (30 * 2)+60 = 120 kts.

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vor 17 Minuten schrieb Maxrpm:

 

..............

Es gibt andere Szenarien die zeitkritisch sind. Typisch ein Triebwerksbrand mit einem nicht löschbaren Feuer. Hier wird man eher die Vorbereitungszeit verkürzen unter Umständenauch Teile weglassen. 

 

 

Wolfgang

 

Danke für deine Ausführungen. Als ich kürzlich mit jemanden über den Gimli-Glider diskutierte, bin ich per Zufall auf diese Wikipedia-Auswertung gestossen, welche erstaunliches zutage fördert:

 

https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_airline_flights_that_required_gliding

 

Demnach passiert es seit den 1950er Jahren mit fast gleichbleibender Regelmäßigkeit, daß durschnittlich alle 2 Jahre ein Airliner einen Flug als Segelflieger beendet.  Und in den meisten Fällen überleben alle Insassen unversehrt. Der letzte gelistete Vorfall ereignete sich im August 2019 . Demnach müßte heuer wieder einer fällig werden (außer es gibt coronabedingt eine Verzögerung). Drücken wir schon mal vorsorglich die Daumen, daß alles gut ausgeht....

 

Gruß

Manfred
 

 

 

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  • 1 Monat später...

 

On 2/3/2021 at 10:24 AM, FalconJockey said:

Naja, es handelte sich wohl um mangelhafte Justierung des fuel shutoff valve, da ist irgendjemandem ein Fehler unterlaufen.

 

Und ich bin absolut NICHT mit der Einschätzung der SUST einverstanden, nach der die Rückkehr "überhastet" gewesen sei. Bei einem zweimotorigen Flugzeugen stellt der Ausfall eines Motors automatisch ein Notlage dar und solange nicht klar ist, warum das Triebwerk ausgefallen ist, muss man damit rechnen, dass auch das verbliebene Aggregat nicht mehr ewig laufen könnte (verunreinigter Treibstoff kommt nicht selten vor, siehe hier). Eine sofortige Rücklandung zu verlangen, ist absolut SOP und wird auch laufend so trainiert.

 

Weiterhin wäre die Rückkehr nur "überhastet" gewesen, wenn die Crew diese ohne Briefing und weitere Abhandlungen des Notfalls durchgeführt hätte - das haben sie aber nicht, sondern haben auf Nachfrage des Lotsen, ob sie bereit für den Anflug wären, dies verneint.

 

Also, lieber Kollege von der SUST: Im Rahmen der Erstellung des Abschlussberichts bitte ich darum, diesen Aspekt nochmals zu verinnerlichen und dann die Sache neu zu bewerten. Wenn man am Boden sitzt und darüber schreibt/urteilt, ist es deutlich einfacher, als wenn man in so einem Geschoss über/in einer geschlossenen Wolkendecke mit nur einem Triebwerk herumheizt und nicht weiss wie einem geschieht.

 

Aus ATC Sicht war dies ein spannender Vorfall. Das request immediate return hat das Gefühl ausgelöst, dass die Dringlichkeit sehr gross war. Danach versuchte man das Flugzeug möglichst in der Nähe des ILS und dem Flughafen zu behalten bis die Crew für den Anflug bereit war. Dass dann noch der ILS Capture misglückte, zusammen mit dem für den Lotsen als spät empfundenen Mayday Calls, hat für die ATC ziemlichen Druck ausgelöst. Es sah kurz danach aus als würde das Flugzeug ausser Kontrolle geraten. Interessant ist, dass der Lotse danach Clearances unter der MVA gegeben hat um die Falcon noch möglichst auf die ILS sprich auf den Endanflug zu bringen. Dafür hat er die SRA Map als Unterstützung gebraucht. Dies bedeutet, dass die SRA Höhen auf dem Radarmap projeziert werden und er so wusst bis ca. welche Höhe es noch safe war. Eine Grauzone und wahrscheinlich eher an der legalen Grenze (vorallem bei dieser Wokendecke). Leider ist dies genau eine solche Situation, bei dem man sich als Lotse oder Pilot oft aus dem Fenster lehnen muss um das Letztmögliche machbar zu machen und hoffen dass es gut kommt. Lange Rede kurzer Sinn, wenn es dringend ist, dann war dies durchaus sinnvoll und leider wahrscheinlich die beste Lösung gewesen. Wenn es aber nicht derart dringend ist, dann aus unserer Sicht bitte der ATC melden, dass es doch nicht derart rasch sein muss, damit in aller Ruhe der Anflug mit etwas mehr Meilen geplant werden kann.

 

Ich bin aber ebenfalls der Meinung von Andreas, dass das SUST die Ernsthaftigkeit der Lage nicht ganz wahr genommen hat und da der Grund für den Treibwerksausfall nicht bekannt war, eine sofortige Return durchaus Sinn machte. 

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Hoi Tani,

 

danke für Deinen Beitrag. Ist spannend, ein paar weitere Hintergründe zu erfahren. Die MRVA/SRA Höhen sind für uns im Cockpit nicht oder nur mit Aufwand herauszufinden, wir vertrauen also auf eure Kenntnisse. Wie oben schon dargelegt, war das eine Crew mit Homebase ZRH. Dasss die den LOC überschossen haben ist interessant, passierte aber evtl. im Eifer des Gefechts. Wenn ein Triebwerk ohne ersichtlichen Grund aussteigt, dann ist das für uns schon sehr erstaunlich. Diese Triebwerksserie ist sehr zuverlässig - es gab vor ein paar Jahren ein paar Mal Probleme damit, aber nicht in dieser Flugphase, sondern eher auf FL430+, eine ganz andere Situation, ein anderer Kontext. Das Thema Kontamination von Treibstoff ist da schon eher präsent, weshalb man nicht lange warten, sondern schnell landen will. Die Kommunikation war offenbar nicht 100% effizient, aber daraus kann man eben lernen. Ich hatte vor einem Jahr einen PAN-call in der London TMA, das lief ganz okay, wobei selbst die britischen Lotsen nicht 100% verstanden haben was unser Problem gewesen ist. Mein britischer Kollege hat mir aber glaubhaft bestätigt, dass ich es am Funk eindeutig und gut verständlich erklärt hatte... liegt also nicht immer an der Sprache.

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Sehr interessanter Fall. Danke für den Einblick in die ATC Abläufe.

Das Wissen, was tatsächlich das Problem war, wird die Beurteilung der Handlungen der Crew seitens SUST wohl beeinflusst haben.

Contaminated Fuel ist fast nicht identifizierbar und eine stete Gefahr. In diesem Zusammenhang folgender Gedanken: Nach einem Flame Out (warum auch immer) stellt sich die Frage nach dem Fuel crossfeed... aus meiner Sicht ist es denkbar, dass ein overwing Fuelling port undicht sein könnte und so Wasser in einen Tank gelangen könnte, während der andere Tank sauber bleibt. Wenn man sich entschliesst den Anflug etwas zu verzögern um alles sorgfältig zu erledigen und man entschliesst sich gegen einen Crossfeed, so ist man für den Anflug und Landung ziemlich sicher aus der Limitation draussen... wird die Aileron authority noch genügend sein...?

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5 hours ago, mountain_Andy said:

und man entschliesst sich gegen einen Crossfeed, so ist man für den Anflug und Landung ziemlich sicher aus der Limitation draussen... wird die Aileron authority noch genügend sein...?

Das kostete ja einem angestellten Piloten eines PC-12 Owners in USA sein Leben und das der Paxe, wobei- ich weiss er zuviele Köpfe geladen hatte und - schlimm- unblended fuel getankt (ohne Winterzusatz) .

Die unmittelbare Absturzursache war der Verlust der Querruder authority bei tiefer Geschwindigkeit (approach) , verursacht durch einen verstopften Filter und dadurch unerlaubt hohe imbalance L/R der Tanks.

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vor 5 Stunden schrieb mountain_Andy:

Wenn man sich entschliesst den Anflug etwas zu verzögern um alles sorgfältig zu erledigen und man entschliesst sich gegen einen Crossfeed, so ist man für den Anflug und Landung ziemlich sicher aus der Limitation draussen... wird die Aileron authority noch genügend sein...?

Nicht bei der Falcon 2000EX EASy. Kann man locker mit 2000 lbs Unterschied betreiben (als abnormal), es braucht nur ein wenig Querrudertrimmung. Alles schon gehabt, Null Problemo. Die Falcons sind ganz, ganz tolle Flugzeuge!

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  • 2 Wochen später...
Am 22.3.2021 um 00:31 schrieb FalconJockey:

Wenn ein Triebwerk ohne ersichtlichen Grund aussteigt, dann ist das für uns schon sehr erstaunlich

Wie wertest du diesen Fall wo die HB-JBC (Swiss C-Series) im Steigflug von Paris ein Treiber abstellen muss, und danach noch nach Zürich fliegt? Siehe SUST Bericht hier.

 

 

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vor einer Stunde schrieb Andy_Fly2Sky:

Wie wertest du diesen Fall wo die HB-JBC (Swiss C-Series) im Steigflug von Paris ein Treiber abstellen muss, und danach noch nach Zürich fliegt? Siehe SUST Bericht hier.

 

 

 

Ich zitiere den Bericht: “Während des Steigflugs wurden der Flugbesatzung ab etwa Flugfläche (Flight Level – FL) 200 nacheinander die Warnmeldungen für zu tiefe Ölmenge und zu tiefen Öldruck bezüglich des linken Triebwerkes angezeigt.“

 

Es gab hier also einen nachvollziehbaren Grund für das Abstellen des Triebwerks durch die Crew. Das Triebwerk hat nicht ohne Vorwarnung versagt.

 

Gruß Alex

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vor 33 Minuten schrieb Alexh:

 

Ich zitiere den Bericht: “Während des Steigflugs wurden der Flugbesatzung ab etwa Flugfläche (Flight Level – FL) 200 nacheinander die Warnmeldungen für zu tiefe Ölmenge und zu tiefen Öldruck bezüglich des linken Triebwerkes angezeigt.“

 

Es gab hier also einen nachvollziehbaren Grund für das Abstellen des Triebwerks durch die Crew. Das Triebwerk hat nicht ohne Vorwarnung versagt.

 

Gruß Alex

Ich meinte es eher im Bezug mit "einem Treiber nachhause fliegen", ist das so üblich? 

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1 hour ago, Andy_Fly2Sky said:

Ich meinte es eher im Bezug mit "einem Treiber nachhause fliegen", ist das so üblich? 

liegt im Ermessen des Kapitäns und dieser wird wohl abwägen was die schlauste und sicherste Variante ist.

 

da die Besatzung das Triebwerk selbst ausgeschaltet hatte ist der Zeitdruck möglichst schnell zu landen natürlich einiges kleiner als wenn ein Triebwerk explodiert o.Ä...

 

kommt hinzu, dass der Flug sehr kurz ist, unterwegs etliche Möglichkeiten für Zwischenlandung bestehen und man wenn nötig das ausgeschaltete Triebwerk eventuell eine Zeit lang wieder hätte starten können.

Nur so spontane Gedanken - keine Ahnung was der tatsächliche Beweggrund war.

 

 

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vor einer Stunde schrieb Andy_Fly2Sky:

Ich meinte es eher im Bezug mit "einem Treiber nachhause fliegen", ist das so üblich? 

 

Ich glaube hier in diesem Fall war nur der direkte Weg zur Landung länger, nicht aber die Flugzeit. Wenn ich den Fehler analysiere und abarbeite kann ich das im kurzen Flug nach Zürich machen oder im Holding über Paris. Auch im Weiterflug gibt es genügend Möglichkeiten zur Landung im Notfall und in Zürich hat man alles parat für Flugzeug und Passagiere. Das könnte die Überlegung gewesen sein, ich kenne die Kollegen aber nicht und war nicht dabei. 
 

Gruß Alex

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vor 12 Stunden schrieb FalconJockey:

Tendenziell würde man aber zum nächstgelegenen passenden Flughafen fliegen.

Ich finde es einfach «bemerkenswert» dass die SUST der Falcon Crew ein «hastiges» handeln attestiert, hingegen über die Airbuscrew kein Wort verliert wenn man mit one engine INOP von Paris nach ZRH fliegt.

 

Demnach gehe ich davon aus dass das schwer in Ordnung ist und wohl den SOP der Swiss entspricht.

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Wie heisst es so schön in den Manuals: land as soon as practical! Wenigstens eine Situation, wo ein Pilot noch selbständig entscheiden darf, wobei auch da die Untersucher sich wesentlich mehr Zeit lassen können, als die betroffenen Piloten, um im Nachhinein in aller Ruhe herauszufinden, ob der Pilot vielleicht nicht doch einen Fehler gemacht hat....

 

Kommt im Film "Sully" ja schön heraus!

 

Stefan

 

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Am 2.4.2021 um 09:55 schrieb Andy_Fly2Sky:

Ich finde es einfach «bemerkenswert» dass die SUST der Falcon Crew ein «hastiges» handeln attestiert, hingegen über die Airbuscrew kein Wort verliert wenn man mit one engine INOP von Paris nach ZRH fliegt.

 

Demnach gehe ich davon aus dass das schwer in Ordnung ist und wohl den SOP der Swiss entspricht.

 

das Problem sind doch weder die Entscheidung der Falcon noch der Swiss Crews sondern das ständige, absolut unnötige und unproduktive "Werten" und "in die Pfanne hauen" seitens der SUST. Manchmal offen und direkt, manchmal hinterlistig und subversiv zwischen den Zeilen. Idealerweise mit einer Steilvorlage an die Strafverfolger.

Und das faktisch unkontrolliert ohne Aufsicht oder Rechtsmittel dagegen.

Hindsight ist immer 20/20 und grundsätzlich ist davon auszugehen, dass für beide Crews die Pläne in der Situation Sinn gemacht haben. Statt zu erklären wie es dazu kam meint man "Mei mei" verteilen zu müssen oder sonstwie Lehrmeisterei zu betreiben und am besten gleich noch psychologisches Kaffeesatzlesen zu betreiben aufgrund einer Biografie oder einer Geschichte vor 40 Jahren (Ju Air Beispiel)...

Dass die eine Crew so entschied und die andere anders kann man durchaus herleiten und liegt wohl in der "natürlichen Normalverteilung". 

Massgeblich geprägt vom Umfeld. siehe auch wieder der Ju Air Bericht, nicht alles an dem ist schlecht) 

 

 

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Hallo

Zum Thema "Land as soon as pracitcal": Man schaue auf der Karte wie viele geeignete Flughäfen auf der Strecke vorhanden sind. Die Airtime von CDG nach ZRH beträgt +/- 1 Stunde. Die Warnung wurde nach geschätzt 10min ausgelöst. Dann abarbeiten der Checklisten, das heisst sichern des Triebwerks. Was folgt nun? Aus meiner Sicht gibt es drei Möglichkeiten: Umkehr nach CDG, Ausweichlandung in BSL oder Landung in ZRH. Beurteilung des Wetters. An einem Oktobertag ist es durchaus denkbar, dass z.B. in CDG Nebel herrschte (ich konnte die METAR auf die Schnelle nicht finden) und in ZRH CAVOK. Zudem waren sie zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich bereits nach BLM gecleared. Und ZRH ist Homebase mit Maintenance etc.. Wie schon erwähnt hatten sie hier ein isoliertes Problem an einem Triebwerk. Das Triebwerk wurde nach Procedure stillgelegt, das ist nicht dasselbe, wie wenn es einen Flameout aus unbekanntem Grund gibt. Und die Tatsache, dass die SUST den Fall summarisch abgehandelt hat, könnte ein Indiz sein, dass die operationelle Entscheidung sonnenklar war. Sonst hätten sie sicher eingehakt.

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