09.08.2024 | ATR 72-500 | PS-VTB | Sao Paulo (Brasilien) | Absturz

[spornrad]

Eines der beiden bleed air packs war laut dem Bericht seit 5.8. defekt. Die MEL erforderte u.a. "Flight level limited to FL170", vermutlich wegen Limitierung des Kabinendrucks. Daher konnten sie nicht über die Vereisungszone steigen.

Wie @FalconJockey sagte, der Firma gehört die Lizenz entzogen.

[cloudcruiser228]

 

 

Bearbeitet 14. September 2024 von Patrick228

[Frank Holly Lake]

Keine neuen Erkentisse, nur eine gute Zusammenfassung mit etwas Werbung drin.

 

[Olindaguy]

Guten Abend,

 

Der "Final Report" zum Unfall vom 9. August 2024, des Fluges Voepass/Pasaredo 2283, ein ATR-72-500 (PS-VTB) in der Region Vinhedo, Estado São Paulo (in der Nähe von São Paulo) wurde gestern, 23.07.2026, von der brasilianischen Unfalluntersuchungskommission CENIPA (brasilianisches BFU/SUST) publiziert.

 

Hier der Link zum Final Report (diese Version hier ist auf English): 

 

RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

 

Kurze Zusammenfassung des Reports:

 

Das Unfallflugzeug flog schon kurz nach dem Start in schlechte Wetterbedingungen mit unter anderem "severe icing" ein (Icing das gemeldet und auch so geforecasted war).

Das De-Icing System der ATR-72 fiel mehrere Male im Flug aus (multiple failures), und die Piloten switchten das De-Icing während dem Flug mehrere Male ein und aus - und sie erhielten im Cockpit multiple Icing Warnings und multiple Low Speed Warnings.

Am Schluss geriet die ATR 72-500 (wegen ungenügender Speed (speed too low) - und Icing) in einen Stall und stürzte mit einem Flat-Spin ab.

Alle 62 Leute an Bord (58 Passagiere und 4 Crewmitglieder) waren sofort tot.

 

Der Final Report des CENIPA weist auf 19 Faktoren hin die zum Crash geführt haben (contributing factors).

Der Flieger verliess schon mit 10 activen MEL-Items die Stadt Cascavel (im Westen Brasilien), wovon 9 MEL items aber OKAY waren (korrekt gemanaged).

Aber ein MEL-Item war nicht korrekt gemanaged (da es ein NO-GO Item war): Windshield Wiper inop./unservicable (no take-off permitted).

 

Den Rest findet ihr im Final Report.

 

Mein Kommentar:

Sehr schlechte Noten für die VOEPASS (Fluggesellschaft) - sie ist inzwischen aufgelöst worden.

Nach dem Unfall war VOEPASS fast sofort von der ANAC gegrounded worden - jetzt ist sie Konkurs (oder besser der Konkurs ist noch am Laufen).

VOEPASS: Sehr, sehr schlechtes Management, die Maintenance sehr schlecht bis katastrophal - zum Teil mit sogenannten "canabilizations" - use of parts of other aircraft) und eine Culture of non-respect and deviance (from rules and procedures).

Sowie auch sehr schlechte Noten für den brasilianischen Safety-Regulator (die ANAC).

 

LG Chris

 

 

[FalconJockey]

vor 3 Stunden schrieb Olindaguy:

Aber ein MEL-Item war nicht korrekt gemanaged (da es ein NO-GO Item war): Windshield Wiper inop./unservicable (no take-off permitted).

Wobei das ja wirklich lächerlich ist, während die Probleme mit dem Enteisungssystem gar nicht ernst genommen wurden. Unglaublich.

[Frank Holly Lake]

Es ist für mich merkwürdig, das die Scheibenwischer als no go gelistet ist.

Die bringen laut Aussagen vieler Piloten rein gar nichts. 

 

Schwer zu verstehen, alle Piloten der ATR wissen über die Gefährlichkeit der Vereisung und der Problematik des Musters.

Sie sind ein unzulässiges Risiko eingegangen und haben sich und die Pax mit der Entscheidung zu fliegen unter den Ausfällen und Wetterbedingungen selbst umgebracht. 

Da muss in meinen Augen auch mal der Pilot die Eier haben, nein zu sagen.

 

Die Bilder der Cockpitreste sind nicht schön anzusehen.

Der Bericht benennt sehr deutlich die Mängel des Flugzeuges , der Airline  und die schlechte Leistung der Piloten.

 

Dieser Airline hätte schon vor dem Unfall das Zertifikat entzogen werden müssen.  

Ein Behördenversagen.

 

Aus dem Bericht

3. SCHLUSSFOLGERUNGEN
 

a) Die Besatzungsmitglieder besaßen gültige Flugtauglichkeitszeugnisse (CMA).

 

b) Die Besatzungsmitglieder besaßen gültige Berechtigungen für Flugzeuge des Typs AT-47 und IFRA-Berechtigungen.

 

c) Die Besatzungsmitglieder waren für den durchgeführten Flugtyp qualifiziert und verfügten über entsprechende Erfahrung.

 

d) Das Flugzeug besaß eine gültige Lufttüchtigkeitsbescheinigung.

 

e) Der Betreiber wies in seiner Sicherheitskultur mehrere Schwachstellen auf.
 

f) Der Risikomanagementprozess der ANAC war nicht ausreichend, um die für die Minderung und Kontrolle von Risiken im regulierten und überwachten Betriebsumfeld notwendige strategische Entscheidungsfindung zu unterstützen.

 

g) Obwohl der Betreiber über die notwendige Infrastruktur und die Daten zur Identifizierung von Gefahren auf Basis tatsächlicher Flugparameter verfügte, gab es keine Hinweise darauf, dass diese Informationen systematisch in Korrektur-, Doktrin- oder Verfahrensmaßnahmen umgesetzt wurden.

 

h) Es herrschte eine Kultur fehlender formaler Dokumentation im TLB, was die technischen und operativen Abteilungen des Unternehmens daran hinderte, Korrekturmaßnahmen an den Flugzeugsystemen durchzuführen.

 

i) Das Flugzeug befand sich innerhalb der vom Hersteller vorgegebenen Gewichts- und Schwerpunktgrenzen.

 

j) Im TLB war kein Fehler der Enteisungsanlage des Flugzeugs vermerkt.

 

k) Trotz des Fehlers der Enteisungsanlage wurde das Flugzeug ohne die im MEL festgelegten Einschränkungen gestartet.

 

l) Das Flugzeug wurde trotz der Wettervorhersage mit einem Ausfall des Scheibenwischersystems gestartet.

 

m) Die Wetterbedingungen auf der geplanten Flughöhe boten ein Umfeld, das die Entstehung von SEV ICE begünstigte und unter den Mindestwerten für die Durchführung des Fluges lag.

 

n) Die vor dem Start des Flugzeugs vorhergesagten Wetterbedingungen für die Strecke wurden vom CCO, DOV und PIC nicht ausreichend bewertet.

 

o) Das Flugzeug startete in SBCA mit Ziel SBGR zum planmäßigen öffentlichen Lufttransport mit 4 Besatzungsmitgliedern und 58 Passagieren an Bord;

 

p) während des Steigflugs, beim Überfliegen von etwa FL130, zeigte der elektronische Eisdetektor Eisbildung an;

 

q) während des Unfallflugs fiel das Enteisungssystem des Flugzeugs aus;

 

r) der Ausfall des Enteisungssystems stand im Zusammenhang mit der Betätigung der rechten Tragflächen

 

s) die in der Checkliste für den Ausfall des Enteisungssystems vorgeschriebenen Verfahren wurden nicht durchgeführt;

 

t) das Enteisungssystem wurde während des Fluges mehrmals ein- und ausgeschaltet;

 

u) nach Erreichen der Reiseflughöhe FL170 zeigte der elektronische Eisdetektor mehrmals Eisbildung an und blieb für einen erheblichen Teil des Fluges aktiviert;

 

v) die Leistung des Flugzeugs verschlechterte sich aufgrund von Eisbildung an seinen Oberflächen.

 

w) Die Warnung „Reisegeschwindigkeit zu niedrig“ wurde während des Unfallfluges 8 Mal ausgelöst;

 

x) die für die Auslösung der Warnung „Reisegeschwindigkeit zu niedrig“ vorgeschriebenen Verfahren wurden nicht durchgeführt;

 

y) die Warnung „Leistungsminderung“ wurde während des Fluges einmal ausgelöst und trat 1 Minute und 42 Sekunden vor der Aktivierung des Überziehwarnsystems auf

 

z) die für die Auslösung der Warnung „Leistungsminderung“ vorgeschriebenen Verfahren wurden nicht durchgeführt;

 

aa) die Warnung „Geschwindigkeit erhöhen“ wurde während der Kurve in die SANPA-Position ausgelöst und trat 13 Sekunden vor der Aktivierung des Überziehwarnsystems auf;

 

bb) Es wurden keine Handlungen der Flugbesatzung festgestellt, die auf die Wahrnehmung, Kenntnisnahme oder Verarbeitung der Warnungen/Hinweise des APM-Systems hindeuteten;

 

cc) die für die Auslösung der Warnung „Geschwindigkeit erhöhen“ vorgeschriebenen Verfahren wurden nicht durchgeführt;

 

dd) Die Anstellwinkelwerte erreichten den Schwellenwert für die Aktivierung der Strömungsabrisswarnung bei Vereisungsbedingungen während des Reiseflugs;

 

ee) die vorgeschriebenen Verfahren zur Strömungsabrissbehebung wurden nicht durchgeführt;

 

ff) die Anstellwinkelwerte erreichten den Schwellenwert für die Aktivierung des Steuerknüppels bei Vereisungsbedingungen während des Reiseflugs;

 

gg) während der Aktivierung des Steuerknüppels wurde eine Kraft von mehr als 10 daN auf die rechte Steuersäule ausgeübt, entgegen der Wirkung des Steuerknüppels;

 

hh) die der Richtung des Steuerknüppels entgegenwirkende Kraft erzeugte eine Differenzkraft, die den Nickentkopplungsmechanismus aktivieren konnte

 

ii) es kam zum Kontrollverlust über das Flugzeug;

 

jj) das Flugzeug geriet in einen flachen Trudelzustand und vollführte innerhalb von 68 Sekunden 5 Linkskurven;

 

kk) das Flugzeug sank mit einer Sinkrate von ca. 14.000 ft/min, bis es auf dem Boden aufschlug;

 

ll) das Flugzeug wurde zerstört; und  4 Besatzungsmitglieder und 58 Passagiere erlitten sofort tödliche Verletzungen.

 

Grüße Frank 

[FalconJockey]

Ich habe die fast 300 Seiten des Berichts überflogen. Sehr gut gemachter, ausführlicher Untersuchungsbericht. Dass man das nicht funktionierende Enteisungssystem nicht aufgeschrieben und die Flüge entsprechend nicht abgesagt hat, ist kriminell. Man kann viele Dinge "nach Hause schleppen", aber irgendwo hört es dann auf. Gerade die ATR ist bekannt dafür, bei Eisansatz kritisch in Sachen Performance zu werden. Der PIC hat sich durch persönliche Probleme und die Unterhaltungen dazu mit dem SIC ablenken lassen - die haben nicht gesehen, dass ihnen die Geschwindigkeit immer mehr abesackt ist, wow. Gerade die Worte des PICs, dass er die Wolkenobergrenze über sich sehen könne, muss Alarmglocken angehen lassen: Wolken eisen meist ganz besonders am oberen Rand, das muss er doch gewusst haben, das ist das Grundwissen eines ATPLers! Und als sie dann im Überziehbereich waren ging das Chaos im Cockpit los, der SIC hat am Steuerhorn gezogen, bis die beiden Systeme durch diese Gegenkraft mechanisch getrennt wurden. Ich dachte, dass man das seit der Air France über dem Südatlantik gelernt hätte.

 

Ein 100% unnötiger Unfall.

[Maxrpm]

6 hours ago, FalconJockey said:

 

 

Ein 100% unnötiger Unfall.

Unnötig bestimmt - aber noch seltsamer auf den zweiten Blick.

 

Der SIC hatte in einem Linien Cockpit nichts verloren wenn er es in so einer Firma mit dem Alter, der Seniorität  und der Flugerfahrung am Typ nicht nach links geschafft hat. Er hat 6 mal soviel Erfahrung auf dem Flugzeug als sein PIC und warnt trotzdem nicht vor dem Eis. Dazu passt, dass er in Panik im Stall dan zieht.

 

Die persönlichen Probleme des PIC müssen sehr gravierend gewesen sein, wenn so eine rücksichtslose  Airline ihm anbietet ihn aus dem Dienst zu nehmen.

 

Das erklärt warum der PIC so abgelenkt ist aber nicht warum ihm scheinbar jede instinktive Angst vor dem Eis fehlt. Es könnte daran liegen, dass sein Karriere umgekehrt zum Mainstream gelaufen ist. Er hat am A320 angefangen und ist erst seit kurzer Zeit Turboprop geflogen.

 

Ein A320 ist extrem tolerant was Eis betrifft. Das Deice erscheint dort eher wie ein Erfordernis der Zulassung als eine fliegerische Notwendigkeit. Zudem schaffen es die Jets fast immer aus schwerer Vereisung nach oben auszusteigen.

 

Turboprops sind dagegen im Eis sehr viel anspruchsvoller zu fliegen. Sie kommen oft aus der Vereisung nicht heraus und das Deice ist lebensnotwendig. Die ATR ist dabei auch für einen Turboprop noch einmal anspruchsvoller im Eis (die im Bereicht geschilderten Procedures der Herstellers für Eis sind ein Alptraum)

 

Wenn Du mit einem Turboprop in schweres Eis fliegt und Dein Deice  fällt aus, dann gibt nur eins - runter und umdrehen. 
 

Es wirkt so als hätte der PIC durch seine Zeit am A320 nicht diesen Respekt vor dem Eis aufgebaut den ein Turboprop braucht und sein SIC war kein Linienpilot.

 

Wolfgang 

[FalconJockey]

vor 5 Stunden schrieb Maxrpm:

Es wirkt so als hätte der PIC durch seine Zeit am A320 nicht diesen Respekt vor dem Eis aufgebaut den ein Turboprop braucht und sein SIC war kein Linienpilot.

So schaut es aus.

 

Es gibt aber auch "Ewig-SICs", die trotzdem sehr gut sind. Bei uns in der Firma gibt es eine ganze Zahl von F/Os, die schon älter sind und nicht in und durch das Upgrade gehen wollen, weil sie z.B. auf dem Global 6000 sitzen und nicht zurück auf die Kurzstrecke möchten. Andere wiederum sind Quereinsteiger und arbeiten noch in ihren freien Tagen (meist selbständig), sodass sie "zur Entspannung" fliegen gehen, für ein Trinkgeld. Ich fliege mit beiden Typen und die sind wirklich fachlich und menschlich kompetent.

 

Das grösste Problem war - wie Du schriebst - dass der PIC keinerlei Respekt vor Eis hatte. Seine persönlichen Probleme und die daraus resultierenden Gespräche haben ihm die Kapazität geraubt, den Überblick zu behalten, weil er die Prioritäten falsch gesetzt hat. Der SIC schien in der Tat nicht geeignet für so einen Job gewesen zu sein, er hätte sich da durchsetzen müssen und hätte später nicht in Panik falsch reagieren dürfen. Und deshalb mussten so viele Leute sterben.