10.06.2011 ¦ GWI2529 vs. HHN201 ¦ 18 NW FRI VOR/DME ¦ Airprox

[HB-MAI]

Wurde das bereits gepostet?

Der Blick schreibt ein bisschen misleading "über dem Luftraum von Bern", war wohl im lower/upper sector GVA oder ZRH.

 

http://www.blick.ch/news/schweiz/flugzeug-crash-ueber-bern-knapp-verhindert-174937

 

BFU-Vorbericht auch vorhanden auf der BFU-Airprox Homepage.

 

Zum Glück nichts passiert, Gerüchteküche brodelt, ich warte lieber bis der Bericht da ist.

 

Viele Grüsse, Stefan

[mds]

SUST-Schlussbericht: http://www.sust.admin.ch/pdfs/AV-airprox/2165_d.pdf

 

Ursachen:

«Der schwere Vorfall ist darauf zurückzuführen, dass die Flugsicherung einem Flugzeug eine Freigabe erteilte, die zu einer gefährlichen Annäherung mit einem anderen Flugzeug führte. Der Umstand, dass eine der Flugbesatzungen anschliessend die Ausweichanweisungen des traffic alert and collision avoidance system (TCAS) nur anfänglich befolgte und stattdessen den Anweisungen der Flugverkehrsleitung folgte, führte dazu, dass die Annäherung eine hohe Kollisionsgefahr aufwies.»

Ich bin erstaunt, dass es immer noch Berufspiloten gibt, die nicht in der Lage sind, ihr TCAS wie vorgesehen zu verwenden. Aus dem Schlussbericht:

«[…] Trotzdem zeigt der schwere Vorfall eindrücklich, dass [die Piloten] nicht in der Lage waren, auf diese [TCAS-] Kenntnisse zurückzugreifen und diese in zielgerichtete Handlungen umzusetzen. Der Grund für diese Unfähigkeit kann nicht bei einem Überraschungsmoment oder einer unzureichenden mentalen Vorbereitung zu finden sein, denn diese einfachen Reaktionsmuster sind geradezu darauf ausgelegt, dass sie aus der Überraschung heraus zuverlässig und zeitgerecht abgerufen werden können. Vielmehr deutet alles darauf hin, dass die Besatzung der HHN 201 grundsätzlich nur ungenügend mit dem Umgang mit TCAS vertraut war.

 

Auch wenn das für die periodischen Leistungsüberprüfungen eingesetzte Trainingscenter bescheinigte, dass die Besatzung der HHN 201 im Simulator mehrfach mit TCAS Szenarien konfrontiert worden sei, stellte sich dieses Training im Lichte des vorliegenden schweren Vorfalls als wirkungslos heraus.»

Martin

[ILS28]

Auch noch interessant folgender Artikel des TA:

Neues Alarmsystem zur Prüfung der Flughöhe

Die für die Flugsicherung zuständige Skyguide wird nun in der Nacht auf (morgigen) Dienstag respektive in der Nacht auf den kommenden 10. Dezember in den Bezirksleitstellen Genf und Zürich den nächsten Schritt im Projekt «Stripless» durchführen.

 

Dazu gehört auch ein neues Sicherheitsnetz zur Überwachung der Flughöhe, wie es von der Sust in einer Sicherheitsempfehlung als Folge des Vorfalls vom 10. Juni 2011 gefordert worden war. Die so genannte EHS-CLAM-Funktion (Cleared Level Adherence Monitoring based on Enhanced Mode S) warnt den Fluglotsen bei einer Diskrepanz zwischen der Höhenfreigabe der Flugsicherung und der Einstellung im Flugzeug.

 

Gruss,

Dominik

[Chipart]

Ursachen:Ich bin erstaunt, dass es immer noch Berufspiloten gibt, die nicht in der Lage sind, ihr TCAS wie vorgesehen zu verwenden.

 

Sicher haben die Piloten einen Fehler gemacht. Allerdings sollte man berücksichtigen, dass sie in einer extremen Ausnahmesituation nachdem sie eine RA schon für "längere Zeit" hatten, eine neue Anweisung von ATC bekommen haben. Auch wenn sie das natürlich nicht dürfen ist es durchaus verständlich, dass sie dann die neue Anweisung befolgt haben...

 

Was aber völlig unverständlich ist, ist die Tatsache, wie sehr ATC in dieser Situation versagt hat. Hier wurden ja gleich drei Sicherheitsrelevante Fehler gemacht:

- Dem Piloten wurde eine Freigabe gegeben, die der Lotse gar nicht hätte geben dürfen.

- Der Lotse hat eine andere Freigabe ins System eingetragen, als er dem Lotsen gegeben hat.

- Ein zweiter Lotse hat nicht zugehört, welche Sinkflughöhe ihm der Pilot in der Erstmeldung gegeben hat - warum melde ich mich eigentlich immer brav mit "passing FL60 climbing FL90" wenn das eh nicht genau überprüft wir?

 

In Summe muss man sagen, dass die bestehenden Sicherheitssysteme eigentlich schon relativ gut sind: In diesem Fall sind mindestens 5 Fehler zusammen gekommen, die jeder in die Kategorie "darf nicht passieren" fallen. Und wenn nur ein einziger dieser Fehler vermieden worden wäre, dann hätte es den Vorfall nicht gegeben.

 

Florian

[FalconJockey]

Nein, es ist absolut unverständlich, dass die Crew dem TCAS nicht bis zum Ende der Warnung gefolgt ist. Was haben wir denn aus Überlingen sonst gelernt?

 

Es gilt: pay peanuts and you get monkeys.

[skyhit]

warum melde ich mich eigentlich immer brav mit "passing FL60 climbing FL90" wenn das eh nicht genau überprüft wir?

 

Das wird kontrolliert und ist wichtig um potenzielle Fehler aufdecken und korrigieren zu können!

 

Leider gib es, wie in diesem Fall anscheinend geschehen, Situationen, wo dies aus irgendwelchen Gründen unterging oder nicht möglich war. Solltest du daraus jedoch die Konsequenz ziehen, künftig keine Levels mehr zu übermitteln, dann ist deine Schlussfolgerung falsch und gefährlich!

 

Denn damit würdest du dem System Luftfahrt ein wichtiges Glied im Safetynetz in fahrlässiger Weise unterschlagen (error-chain/cheese model).

In einem künftigen nächsten Fall könnte genau deine korrekte Übermittlung des cleared levels dazu führen, dass es eben nicht zu einer Unterschreitung kommt und die Gefahr frühzeitig entschärft werden kann.

 

Denkt daran, ihr macht das nicht nur für die Lotsen, sondern auch für euch. Piloten und Lotsen sitzen im gleichen Boot und arbeiten im Team. Standardvoice ist daher ein wichtiger Teil der wesentlich zur Flugsicherheit beiträgt! Dies gilt auch für uns...

 

Beste Grüsse,

Chris

[Chipart]

Nein, es ist absolut unverständlich, dass die Crew dem TCAS nicht bis zum Ende der Warnung gefolgt ist. Was haben wir denn aus Überlingen sonst gelernt?

 

Lieber Falcon,

 

Ich weiss nicht, ob Du schon mal in der Situation warst - ich war es nicht!

 

Aber es ist nun mal Menschlich, dass in einer Situation, in der einem eine Maschine sagt: "Du stirbst, wenn Du nicht tiefer fliegst" und ein paar Sekunden danach ein Mensch:"Du stirbst, wenn Du nicht hoeher fliegst", wir eher auf den Menschen hoeren, als auf die Maschine davor.

 

Auf neuere Information hoeren wir lieber, als auf aeltere und auf Menschen eher als auf Maschinen.

 

Natuerlich haben Piloten gelernt, es anders machen zu muessen - aber auch Piloten sind - gerade wenn es um Leben und Tod geht - Menschen.

 

Das heisst nicht, dass es richtig oder gut ist - aber fuer mich eben verstaendlich!

 

Florian

[Chipart]

Solltest du daraus jedoch die Konsequenz ziehen, künftig keine Levels mehr zu übermitteln, dann ist deine Schlussfolgerung falsch und gefährlich!

 

Sicher nicht - dafuer ist mir mein Leben zu wertvoll!

 

Aber das war (auch wenn zum Glueck niemand zu schaden kam) mal wieder ein rabenschwarzer Tag fuer die Zunft der Fluglotsen: Drei so sicherheitsrelevante Fehler auf ein mal duerfen einfach nicht passieren!

 

Florian

[FalconJockey]

Aber es ist nun mal Menschlich, dass in einer Situation, in der einem eine Maschine sagt: "Du stirbst, wenn Du nicht tiefer fliegst" und ein paar Sekunden danach ein Mensch:"Du stirbst, wenn Du nicht hoeher fliegst", wir eher auf den Menschen hoeren, als auf die Maschine davor.

 

Auf neuere Information hoeren wir lieber, als auf aeltere und auf Menschen eher als auf Maschinen.

 

Natuerlich haben Piloten gelernt, es anders machen zu muessen - aber auch Piloten sind - gerade wenn es um Leben und Tod geht - Menschen.

 

Das heisst nicht, dass es richtig oder gut ist - aber fuer mich eben verstaendlich!

Nein, eben nicht! Gerade diese psychologische Schwelle sollte in einer guten Ausbildung gesenkt werden, weil in diesem Fall eben die Maschinen Recht haben. Wer das Prinzip des ACAS nicht versteht, sollte nicht fliegen, sondern wieder Bücher wälzen, denn es handelt sich um absolutes Grundwissen der kommerziellen Luftfahrt. TCAS-Manöver kommen immer wieder vor, habe auch schon ein paar hinter mir, das "Alltag".

 

Würdest Du IFR-Piloten auch entschuldigen, wenn sie in IMC in den Boden fliegen, weil sie ihrem Gefühl gefolgt sind und nicht den Instrumenten?

[paraglider]

Wer das Prinzip des ACAS nicht versteht, sollte nicht fliegen, sondern wieder Bücher wälzen, denn es handelt sich um absolutes Grundwissen der kommerziellen Luftfahrt.

Ich bin wahrlich nicht der Luftfahrt bzw. ACAS Experte, doch auf der HP von EC sind Vorfälle wie dieser und ähnlich Vorfälle zum Teil bestens dokumentiert.

 

Auch wird darauf hingewiesen das ACAS nur dann richtig funktioniert wenn beide/alle Maschinen die gleichen Firmware haben. Ist dies nicht der Fall so meldet ACAS ein Manöver welches zu einer Kollision führt: auch dies ist auf der HP von EC dokumentiert inkl. Radar und RDO Aufzeichnung, aber auch Vorfälle bei denen ein Lotse den Anweisungen von ACAS wiedersprach und es zu einem Airprox kam.

 

Als Laie sags ich mal so: man darf dem Lotsen und/oder ACAS trauen oder eben auch nicht....darum überlasse ich das Wort den Experten hier da ich mich seinerzeit nur am Rande mit ACAS/TCAS beschäftigte wegen den damals "neuen" ADS-B Transponder und gar nicht mit den Antikollisionssysteme an sich.

 

Grundsätzlich bin ich der gleichen Meinung wie Andreas da ACAS in der Praxis mit hoher Wahrscheinlichkeit, eher ganz sicher, viele Menschenleben rettet.

Franc