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06.07.13 | Asiana | B777-200ER | HL7742 | SFO | Landeunfall


conaly

Empfohlene Beiträge

Was mir immer wieder durch den Kopf geht, was ging in den Köpfen der Piloten/Passagiere der United 747?

Die mussten tatenlos zusehen und konnten nichts machen........ Wird nicht angenehm gewesen sein!

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[quote name=Back to Topic: Es muß möglich sein über mögliche kulturelle Aspekte, die bei solchen Unfällen eine Rolle spielen können, zu diskutieren!

Gruss

Johannes[/quote]

 

Johannes, im Grundsatz alles richtig.

 

Es gibt kulturelle Themen, die wirst du bei aller Logik und bei aller Sinnhaftgkeit (hier Security) NIE ändern können. Geschweige denn überhaupt ansprechen können/dürfen, dort fängt es schon an.

 

Bsp: Sag einem Asiaten dass er ab morgen 'nein' sagen darf oder sogar muss (bsp go around => sagt nein zum gewählten approach). Für uns eine Selbstverständlichkeit, in Asien wirst du das nie hören oder erleben. Oder er etwas zugeben muss: 'das ist jetzt aber falsch'. Hier kommt das Thema Gesichtsverlust rein. Unmöglich. Beide Bsp sind sicher nicht über gesamt Asien gleich zu bewerten, aber sicher vorhanden, egal wohin du gehts.

 

Ich gehe mit meinen Ausführungen noch weiter (sehr grobe Hypothese): es kann je nach Situation sogar sein, dass im Cockpit sehr wohl realisiert wurde, was passieren kann, aber auf Grund der Hierarchie, Ordnung, wer hat was wann im Cockpit gesagt / 'befohlen' etc. - derjenige schlicht nicht eingreifen konnte. Auf der einen Seite weil er nicht 'durfte' und auf der anderen Seite hat ihm bei der asiatischen Kultur schlicht die Zeit für die anspruchsvolle Einhaltung der kulturellen Regelungen (sprich Sprache und derer Anwendung) gefehlt!

 

Für uns unvorstellbar - aber leider durchaus denkbar.

 

Wahrscheinlich denken nun einiger hier: das ist bullshit, beim fliegerischen CRM und saftey first hört das aber alles auf und wird 'richtig' gehandhabt. Ich kann mir aber durchaus vorstellen, dass das auch vordergründig bejaht wird (remember: nein sagen geht nicht) und hingegen in langen, verschachtelten und für uns nicht mehr nachvollziehbaren Sätzen anderst dargestellt wird (hier kommt der Gesichtsverlust).

 

Die asiatische Kultur ist extrem anspruchsvoll. Ich bin nun seit mehr als 10 Jahren beruflich international tätig - kenne nebst Asien viele andere Kulturen und habe auch dort jeweils business gemacht. Aber die sehr starke und anspruchsvolle asiatische Kultur überrascht mich immer wieder (und erwischt mich immer wieder auf dem linken Fuss)....

 

Für mich ist hingegen undenkbar und nicht nachvollziehbar, dass ein PF mit x tausend Stunden (zuerst auf einer 747 und nun auf einer T7) solche triviale Fehler macht (immer noch Hypothese nachdem was wir wissen). Eine grauenvolle Vorstellung als Vielflieger....

 

Gruss Markus

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...Mit Verlaub, im short Final denkt man nicht an aerodynamische Grundlagen eines Flugzeuges...

 

Normalerweise natürlich nicht. Aber bei dem sehr von der Norm abweichenden Endanflug wäre es schon ganz gut gewesen, auch einmal an die aerodynamischen Grundlagen des Fliegens zu denken.

 

Gruß!

 

Hans

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Ich lese hier des öfteren die 50 %.

Hat sich keiner die beiden Pressekonferenzen der NTSB angeschaut?

 

Dort wurden in der ersten Daten vom CVR gegeben:

- Target Speed war 137 kn

- 7 Sekunden vor dem Unfall rief Jemand im Cockpit aus "increase speed"

- 4 Sekunden vor dem Unfall kam der stick shaker

- 1,5 Sekunden vor dem Unfall kam der Ausruf "Go Around"

 

In der zweiten Konferenz gab es dann auch Daten vom FDR:

- In 1600 ft wurde der A/P ausgeschaltet (82 sec vor Unfall)

- in 1400 ft war die Geschwindigkeit 170 kn (73 sec vor Unfall)

- in 1000 ft war die Geschwindigkeit 149 kn (54 sec vor Unfall)

- in 500 ft war die Geschwindigkeit 134 kn (34 sec vor Unfall)

- in 200 ft war die Geschwindigkeit 118 kn (16 sec vor Unfall)

- in 125 ft war die Geschwindigkeit 118 kn und die Schubhebel haben sich nach vorne bewebt (8 sec vor Unfall)

- 3 Sekunden vor dem Unfall hatte der Flieger seine niedrigste Geschwindigkeit von 103 kn. zu dieser Zeit waren die Triebwerke bei 50 % mit steigender Leistung

- beim Aufprall hatte der Flieger eine Geschwindigkeit von 106 kn.

 

Erste Konferenz (32 min.)

(die entsprechenden Daten etwa bei 03:00)

 

 

Zweite Konferenz (43 min.)

(die entsprechenden Daten etwa bei 22:09)

 

PS: auch wenn bei den PW-Triebwerken EPR angezeigt wird, kann die N1 in % aus den Daten des FDR ausgelesen werden (1400 verschiedene Parameter)

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Gast theturbofantastic

"50% Power" bedeutet in diesem Fall höchstwahrscheinlich 50% der rated T/O power. Ob die Ermittler diesen Wert über die EPR oder N1 bekommen haben, ist relativ nebensächlich. Es ist jedenfalls nicht N1 oder N2 und schon garnicht das EPR.

 

Grüße

Jonas

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50% mit steigender Leistung 3 sek. vor dem Aufprall mit 103kn macht natürlich schon einen Unterschied :rolleyes:

 

Ich bleib dabei, da vorne sassen mindestens 2, oder sogar 4 Piloten, die einfach nur geschlafen haben, ist nunmal einfach so, und das gewisse Piloten die Asiana Crew noch verteidigen verstehe ich ehrlich gesagt kein bisschen...

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"50% Power" bedeutet in diesem Fall höchstwahrscheinlich 50% der rated T/O power. Ob die Ermittler diesen Wert über die EPR oder N1 bekommen haben, ist relativ nebensächlich. Es ist jedenfalls nicht N1 oder N2 und schon garnicht das EPR. ...

EPR ist es natürlich auf gar keinen Fall, aber ich vermute hier sehr stark N1.

Der prozentuale Anteil der "rated T/O power" dürfte kein Parameter sein, der im FDR abgespeichert wird.

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Johannes, im Grundsatz alles richtig.

 

Es gibt kulturelle Themen, die wirst du bei aller Logik und bei aller Sinnhaftgkeit (hier Security) NIE ändern können.

 

Bin ich mit dir einig, und du scheinst dich gut auszukennen. Eines aber bin ich überhaupt nicht einverstanden: Gewisse Sachen MÜSSEN wir ändern können.

 

Und es wird auch tatsächlich geändert. So dürfte es kein Zufall sein, dass KAL seit Jahren starke Fortschritte macht. Die haben früher fast jedes Jahr einen Flieger versenkt. Auch gibt es sehr gute Asiatische Carrier, für die CRM kein Fremdwort ist, z.B. Cathay und Singapore Airlines (beide noch im steifen Britischen Stil), aber auch viele andere. Die haben tatsächlich die Aviatik analysiert und sind zu den richtigen Schlüssen gekommen.

 

Der Beweis: Die Unfallhäufigkeit ist nicht gleichmässig auf alle Länder und Airlines Asiens verteilt. Es gibt also sehr wohl sehr starke Unterschiede.

 

offtopic: WIr reden hier über Safety, nicht Security.

 

Dani

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Gast theturbofantastic

Das habe ich ja auch nicht behauptet.

Die PW4090 hat 90 000 lbs rated T/O power. 50% davon wären 45 000.

Wer die Daten hat, kann die EPR-Werte aus dem FDR einem bestimmten Schub/power setting zuordnen.

 

Grüße

Jonas

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50% mit steigender Leistung 3 sek. vor dem Aufprall mit 103kn macht natürlich schon einen Unterschied :rolleyes:

 

Ich bleib dabei, da vorne sassen mindestens 2, oder sogar 4 Piloten, die einfach nur geschlafen haben, ist nunmal einfach so, und das gewisse Piloten die Asiana Crew noch verteidigen verstehe ich ehrlich gesagt kein bisschen...

 

Kann es sein, dass einige Profis keine Vorverurteilung praktizieren? Nach dem Abschlussbericht kann man die Crew immer noch am Baum aufknuepfen. Da bin ich dann mit dabei. Nach LGTS jetzt KFSO, wo vermutlich ein paar... ach lassen wir das...

 

PS: Ich hatte "Good Evening" gesagt, von ner Flightcrew erwarte ich, dass die das verstehen. Und volle Zustimmung zu Danix. KAL ist ne Airline, die aus ihren (kulturellen) Fehlern gelernt hat!

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Das muss nicht unhöflich gemeint sein. Ich habe das auch schon erlebt und habe dann im Nachhinein erfahren, dass der Grund dafür schlicht und einfach die dürftigen Fremdsprachenkenntnisse dieser Menschen waren (das ist keine Generalisierung, ich beziehe mich nur auf diesen einen Fall). Sie wollten sich einfach nicht blamieren, und sprachen dann lieber garnicht. Auch das hat mit Kultur zu tun, aber niemand kann darüber urteilen, welche "besser" ist.

 

Grüße

Jonas

 

Ich gehe mal davon aus, daß Thomas seinen freundlichen Gruß auf Englisch artikuliert hat, dessen Kenntnis bei flight-crews im Auslandseinsatz schon vorausgesetz werden darf. Wenn - wie geschildert - 17 Crewmembers 15 Minuten lang zusammen stehen ohne ein Wort zu wechseln, läßt schon auf eine sehr spezielle Art von Firmenkultur schließen, die nichts mit ethnischen Eigenschaften einer Bevölkerung zu tun hat.

 

Manfred

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Manfred,

 

wir verstehen uns... :rolleyes:

 

....den leisen Verdacht hatte ich auch schon manchmal. ;)

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Die Versuche hier Erklärungen für das Herumreiten auf der Herkunft der Piloten zu finden, befremden mich persönlich immer mehr. Ich erinnere an Memmingen. Ich erinnere an die Air France Vorfälle. Ich erinnere an Lufthansa Warschau. Da wurde mehr als einmal ein Flugzeug fast oder gar vollendet in den Boden gerammt. Schlechtes CRM - aus welchen Gründen auch immer - gibt es auch hier.

 

Mehr noch: Es wird hier abenteuerliches behauptet - angeschuldigt. Für mich sind das zunächst Menschen, Kollegen und letztlich, so sie einen Fehler gemacht haben, auch Täter. Ohne Frage. Mich interessiert jetzt viel mehr, wie es zu dem Fehler kam. Das auf die Rasse zu schieben finde ich unterirdisch. Das wird nicht funktionieren.

 

Ich male mal ein anderes Szenario (völlig fiktiv). KSFO hat die Jungs mal wieder hot and high gehalten. Nach der Freigabe für den Visual müssen sie schnell runter - das geht sinnvoll auf dem Jumbo nur mit FL/CH [1]. Das A/T geht dabei zunächst auf IDLE und dann auf HOLD (Servo-Kupplungen öffnen, die Triebwerke werden nicht mehr vom A/T geregelt). Nun schaltet die Crew den A/P ab und fliegt ihren Visual. Aufgrund verfehlter Company Empfehlungen / Empfehlungen von Boeing bleibt das A/T auch beim manuellen Fliegen an [2]....die Geschwindigkeit sinkt und sinkt und sinkt...

 

So, und jetzt sei noch mal einer so kaltschnäuzig und behaupte, es sei ein kulturelles Problem. Nein, das kann unter Umständen viiiiiiiiiiiiiiel zu einfach sein. Das könnte genauso gut ein Versagen der Behörden (Abschalten des G/S, teilweise Abschaltung der PAPI, slam dunk approaches), des Herstellers (A/T Logic), des Betreibers (manuelles Fliegen), der Piloten (zu sehr auf visuelles konzentriert, aufgrund des anspruchsvollen Umfelds (Verkehr???)) usw. sein.

 

Wir wissen jetzt gar nichts. Nur, dass die Kiste in den Boden gerammt wurde. Die Hintergründe werden aufgezeigt werden. Nur weil da 2-4 Asiaten im Cockpit saßen, bin ich keinesfalls geneigt darin schon die Ursache zu sehen!

 

[1] Deshalb ist bei einigen Betreibern die Nutzung von FL/CH im Sinkflug reglementiert

[2] Deshalb ist bei einigen Betriebern das Nutzen des A/T in jedem Modus aus THR / THR REF ohne A/P nicht erlaubt

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Evtl. wissen wir nun ganz wenig mehr:

(Artikel bei NYCAviation, offenbar aus dem NTSB-Briefing von Dienstag-Abend)

http://www.nycaviation.com/2013/07/breaking-plane-crash-at-sfo/#.UdypbEEvlYz (ganz nach unten scrollen).

 

 

The instructor pilot stated to the NTSB that they were slightly high when they passed 1,400 feet, and set vertical speed to 1500 feet per minute. At this point, the PAPI indicators displayed 3 red 1 white light, meaning they were too low. The instructor pilot told the flying pilot to pull back, and to set speed at 137 knots. He had assumed that the auto throttles were maintaining speed. Between 500 and 200 feet, they had a lateral deviation, and were low, and were trying to correct at that point. At 200 feet, the instructor pilot noticed the 4 PAPI lights were red, airspeed was in the hatched area on the speed tape, and that auto throttles were not working as anticipated. He went to push throttles forward, but found it was already done.

 

 

Auch:

 

The flight director was switched on in right seat, but off on left seat. Auto throttle armed, and all 3 fire handles were extended after impact. Flaps were set to 30, and the speed brake lever was down and inactive.

 

 

Und zum Werdegang der Crew:

 

There were three pilots in the cockpit at the time of the crash. One pilot was in the back seated in the cabin during the approach and landing.

 

The pilot flying, in left seat, reported that he has 9700 hours of total flight time, about 5000 hours as pilot in command. To complete his initial operating experience, he is required to have 20 flights and 60 flight hours completed. He completed 10 legs, and about 35 hours flying the 777, and was about 1/2 way through initial operating experience on the Boeing 777. He was hired in 1994, did his initial training in Florida, and is rated to fly the 737, 747, A320, and the 777. He was a ground school and simulator instructor for the Airbus A320/A321, as well as a Captain on the A320 from 2005-2013, immediately prior to the 777.

 

The instructor pilot, in the right seat, is also a Captain. He reported that his total flight time is 13,000 hours, about 3,000 in the 777, total pilot in command time was 10,000 hours. He reported to the NTSB that this was his first trip as an instructor pilot. This was the first time that he and the flying pilot he was instructing flew together.

 

The Relief 1st Officer, in the jumpseat, reported that he had 4,600 flight hours, 900-1000 hours flying the 777. He flew F-5s and F-16s in the Korean Air Force. He had previously flown to SFO several times as the pilot monitoring.

 

 

Das Video gibt's auf dem NTSB-Channel noch nicht, aber "PBS" hat bereits einen Mitschnitt hochgeladen.

Die oben fettgedruckte Beschreibung des Hergangs gibt's ab 16:00.

Aufgeschnappt habe ich auch, dass der Relief 1st Officer auf dem Jump laut seinen Angaben weder die Piste noch die PAPIs sehen konnte, wegen des Anstellwinkels.

 

 

 

Grüessli,

 

Tis

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Ich erinnere an Lufthansa Warschau.

Warschau ist eine interessante Erwähnung, weil auch dieser Flug mit Nonstandard-Kommandostruktur stattfand (zwei Captains), und der Abschlußbericht der Crew Fehler attestiert, die als Flüchtigkeiten-Nachlässigkeiten-Selbstgewißheiten charakterisiert werden könnten.

 

Obiger Unfall liefert mein Stichwort: Nachdem das NTSB sich nun 48 Stunden an seinem innovativen Detailpositivismus abgearbeitet hat, wird eins immer unklarer: Flug 214 hatte vier Piloten... dabei. Aber einen Kommandanten?

 

Nicht Müdigkeit, nicht Unaufmerksamkeit oder gar unfit, sondern Entscheidungsschwäche? Mithin sogar zuviel CRM? Indem der Checker erstmals diese Rolle ausfüllte, wäre plausibel anzunehmen, daß auch er sich in einer Bewährungssituation fühlte - das könnte charakterabhängig zu zu dominantem, aber auch zu zu konziliantem Handeln führen...

 

Ich male mal ein anderes Szenario (völlig fiktiv). KSFO hat die Jungs mal wieder hot and high gehalten.

180kts bis 5 NM out hatte App angefragt... das wurde mittlerweile kommuniziert.

 

Nach der Freigabe für den Visual müssen sie schnell runter - das geht sinnvoll auf dem Jumbo nur mit FL/CH [1]. Das A/T geht dabei zunächst auf IDLE und dann auf HOLD (Servo-Kupplungen öffnen, die Triebwerke werden nicht mehr vom A/T geregelt). Nun schaltet die Crew den A/P ab und fliegt ihren Visual. Aufgrund verfehlter Company Empfehlungen / Empfehlungen von Boeing bleibt das A/T auch beim manuellen Fliegen an [2]....die Geschwindigkeit sinkt und sinkt und sinkt...

 

So, und jetzt sei noch mal einer so kaltschnäuzig und behaupte, es sei ein kulturelles Problem. Nein, das kann unter Umständen viiiiiiiiiiiiiiel zu einfach sein. Das könnte genauso gut ein Versagen der Behörden (Abschalten des G/S,

Alle drei dieser Landerichtung...

 

!SFO 06/010 SFO NAV LDA RWY 28R GP OTS WEF 1306011400-1308222359

!SFO 06/005 SFO NAV ILS RWY 28L GP OTS WEF 1306011400-1308222359

!SFO 06/004 SFO NAV ILS RWY 28R GP OTS WEF 1306011400-1308222359

 

Ironie dabei ist, daß ILS 19L vermutlich verfügbar gewesen wäre und der Wind (210/06) zu dieser Richtung besser paßte. Denkbar wäre somit, daß SFO wegen seiner besonderen (lärmorientierten) Verkehrslenkung als Checkride nominiert wurde, und bewußt keine vom bevorzugten Pattern des Platzes abweichende Bahn angefordert?

 

teilweise Abschaltung der PAPI, slam dunk approaches), des Herstellers (A/T Logic), des Betreibers (manuelles Fliegen), der Piloten (zu sehr auf visuelles konzentriert, aufgrund des anspruchsvollen Umfelds (Verkehr???)) usw. sein.

 

Wir wissen jetzt gar nichts. Nur, dass die Kiste in den Boden gerammt wurde. Die Hintergründe werden aufgezeigt werden. Nur weil da 2-4 Asiaten im Cockpit saßen, bin ich keinesfalls geneigt darin schon die Ursache zu sehen!

 

[1] Deshalb ist bei einigen Betreibern die Nutzung von FL/CH im Sinkflug reglementiert

[2] Deshalb ist bei einigen Betriebern das Nutzen des A/T in jedem Modus aus THR / THR REF ohne A/P nicht erlaubt

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...Die PW4090 hat 90 000 lbs rated T/O power. 50% davon wären 45 000.

Wer die Daten hat, kann die EPR-Werte aus dem FDR einem bestimmten Schub/power setting zuordnen. ...

Da in der zweiten Pressekonferenz "Rohdaten" des FDR bekannt gegeben worden sind, halte ich eine die Angabe einer prozentualen Schubleistung für sehr unwahrscheinlich.

 

Hier die dritte Pressekonferenz:

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Rainer, ganz richtig. Aber lass ruhig die oben/unten-Überlegung weg, die Begründung ist ganz einfach: Der AoA nimmt erheblich zu, eventuell bis zum Stall, der das Flugzeug instabil/unsteuerbar macht.

 

Nimm mal die reine Strömung von vorne und addiere eine kräftige Strömung von unten (Vektor-Addition wie beim Kräfteparallelogramm). Die Gesamtströmung strömt nun die Tragfläche unter einem erheblich größeren - im schlimmsten Fall überkritischen - Winkel an.

 

Gottseidank reagiert man instinktiv meist richtig und schiebt den Knüppel nach vorne. Es gibt aber leider auch Situationen, denen nur kontra-intuitiv zu begegnen ist.

 

VieleGrüsse

Peter

 

P.S. Ich kenne einige GA-Piloten und auch ATPLler, die bei dieser einfachen Frage echte Probleme haben. Die fliegen dann einen Anflug nach Regel: 1.3 mal Vstall plus halbe Böenstärke, wissen aber nicht, warum (und wissen eigentlich auch nicht, wie sie die Böenstärke ermitteln sollen)

 

Das ist doch alles graue Theorie - Piloten, welche in der Realität tatsächlich nach solchen Überlegungen fliegen müssen, sind schlichtweg überfordert mit der Arbeit im Cockpit - böse Zungen würden sogar von Talentfreiheit sprechen. Schlussendlich kann man mit einer gewissen Eignung auch einen Airliner mit Speedscanning und Arschbacke fliegen - mit Sicherheit die geeignetere Variante im Vergleich zu den Theoretikern...

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Nachdem ich hier mitgelesen habe und besonders Tis' Beitrag ist mir vollkommen unklar, warum ein PF auf speed resp. Pitch hingewiesen werden muss. Das ist doch seine Aufgabe. Und der hat 9600 Flugstunden? Und er beherrscht einen Anflug nicht? Welche Erklärung gibt es dazu?

 

Gruss

Thomas

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Nachdem ich hier mitgelesen habe und besonders Tis' Beitrag ist mir vollkommen unklar, warum ein PF auf speed resp. Pitch hingewiesen werden muss. Das ist doch seine Aufgabe. Und der hat 9600 Flugstunden? Und er beherrscht einen Anflug nicht? Welche Erklärung gibt es dazu?

 

Gruss

Thomas

 

...wie wär's mit Müdigkeit?...

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und beim PNF ? auch Müdigkeit ? :rolleyes:

 

Ich bin überrascht dass das Müdigkeits Argument immer nur bei LH Piloten kommt, was ist mit den LCC die 4 Legs am tag fliegen ? Als Laie kann ich mir vorstellen das dies anstrengender ist als ein 12h Flug...

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Das liest sich jetzt nach einer Kombination von manuellem Anflug + automatischer Hilfen.

 

Sie sind zu hoch und stellen eine Sinkrate von 1500fpm ein.A/T ist in Bereitschaft und der Instrktor setzt darauf das die 137Ktn Vref automatisch gehalten werden.

Offenbar haben wohl beide,zu jenem Zeitpunkt als Vref unterschritten wird mit Korrekturen des Anfluges zu tun,zu tief und seitlich versetzt,wärend A/T ebend nicht den Speed reguliert.

 

Hat das jetzt mit dem "Versagen" von A/T etwas damit zu tun,das auf der einen Seite der Flight Director an ist,auf der anderen Seite aus?

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Hi Patrick

 

Offtopic: Müdigkeit betrifft ALLE Piloten, nicht ausschliesslich LH-Kollegen!

Da Du nach eigener Aussage Laie bist, fällt es Dir vielleicht schwer, die Müdigkeit im Cockpit zu definieren. 4 Legs pro Tag können ermüdender sein als 1 Langstreckenflug, müssen aber nicht. Niemand behauptet das Gegenteil. Aber dieses Thema hatten wir schon.

 

Zurück zum Thema:

Warten wir doch ab, was der Untersuchungsbericht aufzeigen wird. Dann wird Zeit genug sein,

- auf die Piloten einzudreschen

- der Müdigkeit die Schuld zuzuschieben

- die Approaches in den USA und in SFO im Speziellen zu verteufeln

- die Logik der automatischen Schubregelung der B777 zu verstehen

- CRM für nicht "CRM-konforme" Kulturen zwingend vorzuschreiben (wäre noch zu definieren, welche Kultur nicht CRM-fähig ist)

 

Einige Punkte sind ironisch, andere ernst.

Jeder von uns Airline-Piloten muss sich die Frage stellen, könnte so etwas auch in meinem Betrieb geschehen. Könnte es mir selbst passieren. Die Antwort darauf scheint mir klar zu sein!

 

Gruss

Patrick

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