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2015-09-20 | Glasair RG HB-YEA | Muhen (bei Aarau) | Flugunfall


mds

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und pfleglicher Behandlung des Triebwerks

Das ist genau das Problem. Betrieb und Wartung fallen unter unterschiedliche Verantwortung und unterschiedliche Regeln.

Im Prinzip ist ein pfleglicher Betrieb schon die halbe Wartung, aber das ist derzeit so nicht machbar. Du musst halt vom dümmsten anzunehmenden Piloten ausgehen, vom Eigner der Leanen verbietet, von denen die das Triebwerk tatsächlich per Handbuch anlassen (2cm, Gas? Jedenfalls zu viel so dass der Motor sofort nach dem Anspringen ohne Öldruck viel zu hoch dreht...), von Schlepp-, Schul- und Absetzbetrieb, von langen Standzeiten, von allem was legal ist. Ein guter Pilot merkt an seinem eigenen Motor auch Veränderungen u.U. einfacher im Betrieb, als ein Mechaniker das bei einer gezielten Prüfmaßnahme finden kann.

Von daher bin ich auch ein großer Fan von Wartung durch den Halter, aber man muss halt sehen, dass nicht jeder Pilot ein inniges Verhältnis zu seinem Flugzeug und technischen Sachverstand, oder gar noch ein Quentchen Gefühl hat. Viele wollen nur schnell von A nach B kommen, und chartern. Auch im Verein wollen manche nicht arbeiten, sondern nur fliegen (und entsprechend zahlen). Und das kann und will niemand verbieten. Dann müsste "Line Maintenance" Theorie- und Prüfungsfach für Piloten werden.

Also müssen wir zwangsweise Wartung und Flugbetrieb vollständig getrennt behandeln, wohlwissend dass das eine Menge Synergieeffekte zunichte macht, zusätzliche Risiken bringt und zusätzliches Geld kostet.

 

 

Nicht auszudenken, wenn ein Unfalluntersucher sich sogar eine Mitschuld am Tod von Piloten eingestehen müsste. Nicht juristisch, aber moralisch.

Das ist Berufsrisiko in vielen Branchen. Das gilt z.B. genauso für Ärzte, wenn sie zu einer nicht unbedingt notwendigen OP raten, bei der der Patient dann verstirbt.

Luftfahrt ist kompliziert, viele Entscheidungen haben sehr weitreichende und nicht sofort offensichtliche Konsequenzen, die oft Menschenleben kosten können. Damit muss man sich auseinandersetzen, und es akzeptieren. Schon zu dem Zeitpunkt, zu dem man Entscheidungen nach bestem Wissen und Gewissen in guter Absicht trifft.

 

Gruß

Ralf

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Wenn die SUST dann empfiehlt, die Einhaltung der TBO sicherzustellen oder Zylinder zu ziehen, werden sie zur Partei in dieser fachlichen Diskussion. Würden sie da jetzt zurückrudern (was sachlich geboten wäre), würden sie zumindest einen Gesichtsverlust erleiden.

 

Das per se hat das SUST nicht getan, aber sie haben angeregt, dass TBO für private und gewerbsmässig genutzte Flieger gleich behandelt werden müsse. Was darauf hinausläuft, dass gar kein on condition mehr möglich wäre.

 

Das BAZL hat darauf hin die hier mehrfach besprochene TMM erlassen, die der Sicherheitsempfehlung zwar nicht vollständig entspricht, aber dieser soweit entgegen kommt, dass sie eigene Limiten erfunden hat, nach der mit ebenfalls selbst gestrickten Prüfmethoden geschaut werden soll, ob der Motor noch "sicher" weiterbetrieben werden kann. Und nicht nur das, de facto kommt noch dazu, dass sämtliche Empfehlungen wie Service Letters und Bulletins den Status von Lufttüchtigkeitsanweisungen erhalten, was sie nicht sind. All dies zusammen führt zu  einem erheblich höheren Wartungsaufwand, der die Möglichkeiten vieler privater Halter übersteigen dürfte.

 

Der Haken dabei ist nur:

 

- Die Sicherheitsempfehlung des SUST basiert auf den Unfall eines Flugzeuges, dass mit einem Motor eingeführt und in der Schweiz zugelassen wurde, der zum Zeitpunkt der Einfuhr bereits über 30 Jahre ohne Überholung gelaufen war. Dazu war der Flieger nach der Einfuhr fast ein Jahr draussen gestanden ohne bewegt zu werden, bevor der Unfallflug trotz heftiger Warnsignale schon beim Start in Altenrhein angetreten wurde. Mein Vorbehalt ist hier, dass man aus einem eklatanten Extremfall ein weltweit bewährtes System in Frage stellt.

 

- Das BAZL hat in den letzen Jahren immer wieder solche Sicherheitsempfehlungen ziemlich kompromisslos umgesetzt, so etwa die diversen ATC Einschränkungen in Zürich, die jeweils auch auf Einzelfälle zurückzuführen waren. Hier war man sich offenbar im Klaren darüber, dass die Forderung des SUST nach kompromissloser Einhaltung der TBO Empfehlungen erstens diametral entgegen der EASA Policy ELA1 und 2 geht sowie die private Fliegerei in der Schweiz derart massiv verteuern würde, dass sie de facto tot wäre. Daher hat man nun eine zwar weniger extreme Regelung getroffen, die aber technisch alles andere als unumstritten ist und schlussendlich der "On Condition" Philosophie der EASA und FAA genau so entgegen läuft. Es ist zwar lobend zu erwähnen, dass das BAZL immerhin nicht der Forderung des SUST nachkam und damit einen Grossteil der privaten Kleinflieger in der Schweiz zum Ausflaggen oder Grounden gezwungen hätte, dennoch war der Impact immer noch heftig.

 

Was ich kritisiere ist, dass auf Grund von eklatanten Einzelfällen wie dem Unfall der HB-PRE Sicherheitsempfehlungen erlassen werden, die aus einem solchen Einzelfall einen Handlungsbedarf für die gesamte Flotte konstruieren, obwohl die Unfallmaschine in verschiedener Hinsicht von einer korrekt und typisch gewarteten und kontrollierten schweizer GA Maschine abwich, gemäss den damaligen (und heutigen) Richtlinien mit Aggregat und Prop ausserhalb TBO in diesem Zustand gar nicht in der Schweiz hätte importiert bzw zugelassen werden dürfen. Und dass sich das BAZL auf Grund einer solchen EMPFEHLUNG sich zu einer Vorgehensweise genötigt fühlt, welche dem Rulemaking der EASA unter ELA1, ELA2 und GA Roadmap entgegenläuft und das Prinzip von On Condition als Ganzes in Frage stellt, während sich die EASA explizit dazu bekennt.

 

Wie gesagt, das ist kein Einzelfall.

 

Die Frage ist allerdings, wie das nun weitergehen soll. Und dies eigentlich unabhängig davon,l ob der Grund für diesen Unfall nun in der Überprüfung lag oder nicht, denn sowohl als auch ist die momentane Praxis diametral entgegen den Initiativen der EASA GA Roadmap sowie  ELA1 und 2, die On Condition klar als Standard vorgibt. Die Praxis wie sie heute steht ist damit zu hinterfragen.

 

Sollte sich herausstellen, dass die Überprüfung gemäss der BAZL Verfügung zum Unfall geführt hat, hat dieses zwei Möglichkeiten:

 

-Entweder man setzt danach die SUST Empfehlung kompromisslos um,, was heisst, alle Motoren müssen nach 12 Jahren runter, alle Props nach 6 Jahren (was heute schon praktiziert wird) Dies würde dazu führen, dass der Betrieb eines privaten Flugzeuges in der Schweiz völlig unerschwinglich würde, denn eine 30k teure Triebwerksrevision alle 12 Jahre verteuert den Betrieb enorm und dürfte viele Halter vor das Aus stellen, bzw dazu führen, dass die allermeisten privat betriebenen Flugzeuge ausgeflaggt werden.

 

-Man geht den Weg der EASA und empfiehlt zusätzlich unterstützende Analysemethoden wie die, die Mike Bush und andere empfehlen. Das wäre wohl die vernünftigere Lösung, im Einklang mit den EASA initiativen sowie der allgemein gängigen Praxis. Es fragt sich sowieso, ob die heutige Regelung unter ELA1, welche nächstes Jahr auch hier in Kraft tritt, sowie den folgenden ELA2 und der GA Roadmap juristisch Bestand hat.

 

Ich hoffe hierbei unter anderem auch auf den neuen Direktor des BAZL, der ja aus dem Technischen Umfeld und nicht dem juristischen kommt. Wie man auch bei der EASA mit der Ernennung von Patrick Ky gesehen hat, kann ein solcher Wechsel doch recht heftige Policy Änderungen bewirken.

Bearbeitet von Urs Wildermuth
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  • 2 Jahre später...

Heute genau vor drei Jahren ist dieser Unfall passiert und noch immer liegt kein Unfallbericht vor. Angesichts der Unfallursache (Motorbrand welcher vermutlich durch die vom BAZL verlangte Kontrollzerlegung mit nachfolgender unsachgemässer Montage verursacht wurde) ist das eine Schweinerei!

 

Markus

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vor 35 Minuten schrieb MarkusP210:

Heute genau vor drei Jahren ist dieser Unfall passiert und noch immer liegt kein Unfallbericht vor. Angesichts der Unfallursache (Motorbrand welcher vermutlich durch die vom BAZL verlangte Kontrollzerlegung mit nachfolgender unsachgemässer Montage verursacht wurde) ist das eine Schweinerei!

 

Markus

was du da schreibst ist noch weniger als Spekulation, sondern reine Behauptung. Du wirst im  Bericht nachlesen können, dass es nicht so war.

Andreas

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Andreas

 

Deine Formulierung lässt den Schluss zu dass du mehr weisst als alle anderen; erhelle uns!

 

Noch zum Vorwurf der Behauptung:

Fakt 1: Das Triebwerk läuft 20 Jahre wunderbar, dann wird es kontrollzerlegt und im nächsten Flug explodiert es, da besteht zu 100% ein Zusammenhang

Fakt 2: Der Augen- und Ohrenzeuge der den Piloten ohne Rücksicht auf sein eigenes Leben aus dem Wrack barg gab zu Protokoll den Motorplatzer als Dumpfen Knall wahrgenommen zu haben

Fakt 3: Der Pilot selbst gab kurz vor seinem Tod zu Protokoll dass das Flugzeug nach einem Knall schlagartig gebrannt hat

Fakt 4: Nach der Zerlegung eines Zylinders oder des Motorgehäuses läuft viel Treibstoff nach der sich durch die Hitze schlagartig entzündet was zu dem allseits bekannten Feuer geführt hat

 

Da bei den Bundesbeamten eine Krähe der anderen bekanntlich kein Auge aushackt neige ich dazu den (vielleicht irgendwann) herauskommenden Untersuchungsbericht wegen der exorbitant langen Dauer und Befangenheit der Akteure schon jetzt anzuzweifeln.

 

Markus

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  • 11 Monate später...

4 Jahre sind vergangen und noch immer kein Untersuchungsbericht der SUST. Ganz speziell, dieser Fall. Die Angehörigen von Sepp (selig) hätten es verdient, bald mal Klarheit über diesen tragischen Unfall zu haben, nicht wahr?

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On 9/21/2015 at 11:25 AM, FlyingCream said:

zumindest mein Verein hat einen Jährlichen Refresher als Pflicht mit FI.

Das ist nicht Vereinssache, sondern Vorschrift der EASA für's PPL. Ein Flug von mind. 1h Dauerit einem FI, wobei die Trainingsthemen vom Kand. gewählt werden können. Es gibt Dazu z.H. der FI's einen ganzen Katalog an Beurteilungskriterien dafür (zum. in FR)

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@cosy

 

Nein. EASA schreibt vor, dass Du alle zwei Jahre einen Übungsflug mit FI machst bevor Dein SEP abläuft. Dabei musst Du aber zwingend 12 Stunden in den letzten 12 Monaten vor Ablaufdatum des SEP geleistet haben. Ansonsten machst Du einen Skill-Test mit einem Examiner. Der Übungsflug mit FI kann durch einen Skill-Test auf einem beliebigen anderen Muster ersetzt werden - z.B. wird mir mein LPC im Simulator für die Falcon anerkannt, muss nur meine Stunden von einem Schweizer AIS-Angestellten offziell im Flugbuch bestätigen lassen.

 

In meinem Verein muss man auch jedes Jahr zum Saisonbeginn, also bis Ende März (oder so), einen Übungsflug mit FI durchführen. Wer mehr als x Stunden Gesamtzeit hat, muss das nicht tun.

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On 9/22/2015 at 9:22 AM, Volume said:

Für so ein heisses Gerät wie die Glasair halte ich das in der Tat nicht für ausreichend, aber niemand baut sich über Jahre ein Flugzeug, um es dann nur 12 Stunden im Jahr zu betreiben. Von daher gehe ich davon aus, der Unfallbericht wird wesentlich höhere Zahlen in punkto Flugerfahrung aufführen.

Ein guter Mittelwert gibt die folgende Grösse, sofern der Erbauer/Eigner einziger eingetragener Pilot ist bei der Versicherung: =Stunden des Flz /Jahre, in der das Flz ununterbrochen flugtauglich+versichert war

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  • 2 Monate später...
Zitat

4 Jahre sind vergangen und noch immer kein Untersuchungsbericht der SUST. Ganz speziell, dieser Fall. Die Angehörigen von Sepp (selig) hätten es verdient, bald mal Klarheit über diesen tragischen Unfall zu haben, nicht wahr?

 

Das dürfte die starke Vermutung bestätigen dass hier die wahre Ursache vertuscht werden soll. Hangartner sei dank!

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Am ‎24‎.‎12‎.‎2019 um 12:10 schrieb MarkusP210:

 

Das dürfte die starke Vermutung bestätigen dass hier die wahre Ursache vertuscht werden soll. Hangartner sei dank!

 

Wer ist Hangartner? ?

Magst du das für nicht Insider ausformulieren?

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Was soll denn da "vertuscht", unter den Teppich gekehrt werden???

In der GA-Fliegerei passieren viel zu viele Unfälle in letzter Zeit und SUST hat begrenztes Personal. Der sehr grosse JU-Air Unfall dürfte auch heute noch sehr viele Mannstunden beanspruchen und dabei bleibt anderes eben aussen vor. Sehr leider ist dies so, aber lieber so als husch-husch und weg damit.

 

Nochmals: Was soll da ev. "vertuscht" werden und warum?

 

 

Gruss in die (Flieger)Welt

jens

 

 

Bearbeitet von kruser
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5 hours ago, kruser said:

In der GA-Fliegerei passieren viel zu viele Unfälle in letzter Zeit und SUST hat begrenztes Personal. Der sehr grosse JU-Air Unfall dürfte auch heute noch sehr viele Mannstunden beanspruchen

ein angeheuerter Externer hat mir erzählt, dass es 7 Experten gibt bei der Sust, welche die Fälle untersuchen und etwa 70 extern unter Vertrag stehende Spezialisten

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  • 1 Monat später...

Schlussbericht: https://www.sust.admin.ch/inhalte/AV-berichte/2357_d.pdf

 

Ursachen: Der Unfall ist auf die Kollision des Flugzeugs mit mehreren Hindernissen bei einer Notlandung auf einer Wiese zurückzuführen. Die Notlandung musste nach einer Motorpanne während des Flugs durchgeführt werden. Ursache der Panne war der Bruch eines Pleuels, der Mikroermüdungsrisse aufwies.

 

Was können wir lernen? Vielleicht nach Möglichkeit eine grössere Flughöhe wählen, um im Fall eines Motorausfalls mehr Optionen zu haben.

 

Peter

Bearbeitet von Peter3
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OT:

 

Quote

«Nach der Landung in Triengen trug der Pilot keine Mängel ins Flugreisebuch ein.»

 

Ich habe bislang keinen Vercharterer kennengelernt, der erfreut gewesen wäre, wenn man einfach mal so einen selbst festgestellten Mangel in das Flugreisebuch eingetragen hätte. Diese Haltung schlägt auch bei einschlägigen Weisungen durch, wie das nachfolgende Beispiel zeigt:

PsaS9GT.png

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Weshalb steht Startort Grenchen, Zielort Triengen wenn er von Triengen gestartet ist? Der Flug nach Triengen war ja abgeschlossen?!

 

Gruss Yves

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Ein paar Bemerkungen meinerseits zum Unfallbericht:

 

1) Dadurch dass der Pleuel knapp 7 Flugstunden nach der Kontrollentfernung des Zylinders brach und Hinweise auf Ermüdung, Korrosion und Russablagerungen zeigte, dürfte die Beschädigung kaum anlässlich der Kontrollentfernung passiert sein.

 

2) Die Kolben wurden offenbar letztmals im Werk anlässlich der Überholung entfernt. Austreiben von Kolbenbolzen ist stets eine heikle Sache, weil diese wegen Ablagerungen zwischen Pleuel und Kolben meist klemmen. Wir pflegen dann jeweils den Kolben zu erwärmen und wenn möglich ein Spezialwerkzeug einzusetzen. Wenn hingegen einer den Kolbenbolzen mit dem Hammer austreiben will und den Kolben, rsp. den Pleuel nicht sachgerecht abstützt, so könnten auf den Pleuel unliebsame Seitenkräfte wirken. Es wäre nun interessant zu erfahren, ob die Anrisse im Pleuel auf einen solchen Mechanismus hinweisen würden.

 

3) Auffallend ist auch die asymmetrische Erscheinung des Kolbenbolzen. Nur ein Ende sieht normal aus für einen ordentlichen Sitz im Kolben. Das andere Ende scheint braun gefärbt (verbranntes Öl?). Gab es da Spiel auf der einen Seite des Kolbenbolzenlagers und dadurch eine asymmetrische Belastung des Pleuels.......?

 

4) Was ich nicht verstehe ist: ......zum Abreissen der Nocken der Lager des Kolbens Nr. 3.......

 

Stefan

 

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9 hours ago, teetwoten said:

dass der Pleuel knapp 7 Flugstunden nach der Kontrollentfernung des Zylinders brach und Hinweise auf Ermüdung, Korrosion und Russablagerungen zeigte, dürfte die Beschädigung kaum anlässlich der Kontrollentfernung passiert sein.

Bin mir da nicht so sicher. Ich hab den Verdacht, dass das Pleuel bei der Kontrolluntersuchung beschädigt (verbogen) wurde.

Es ist doch ein Sch...pech, wenn bei ca. 3000 Gesamtstunden ein Pleuel bricht. Gibts doch eigentlich gar nicht bei nem Lyc O360. Ist ja kein überzüchteter Rennmotor, eher ein langsam dehender Trecker.

 

Was mich sehr stutzig macht, ist die Angabe eines "teilweisen Ausbaus" Zyl. 2&3. Und dann reisst 7h später das Pleuel N. 3 in einem Motor mit 3000 h wg. Ermüdung? Eher gewinn ich zweimal die Woche im Lotto...

 

Das kann doch nur heissen, dass die den Zylinderfuss gelöst haben, aber den Kolben im Zylinder stecken liessen -wahscheinlich, um mit dem Endoskop ins Kurbelgehäuse zu schauen. Das heisst doch, dass der schwere Zylinder irgendwie provisorisch gehalten wurde, zB festgebunden. Da kann es, wenn man jetzt noch mit dem Boroskop zwischen Zyl und Gehäuse fuhrwerkt, ganz leicht passieren, dass man aus Versehen eine Biegelast auf das Pleuel (längs dem Kolbenbolzen) bringt und das Pleuel vorschädigt.

 

Dazu passt auch, wie du schreibst, die asymmetrische Erscheinung des Kolbenbolzens.

 

Ich habe den starken Verdacht, dass diese irrsinnige CH-Vorschrift, einwandfreie Motoren (teil-)zu zerlegen, hier ein fürchterliches Opfer gefordert haben könnte.

 

Gruss

Albrecht

Bearbeitet von spornrad
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Nochmal in den Bericht geschaut. Da steht:

Der Kolbenbolzen Nr. 3 sowie die abgebrochenen Teile des Pleuelfusses mit der unteren Lagerhälfte dieses Kolbenbolzens, wurden in der Ölwanne gefun-den. Der Kolben Nr. 3 war nicht im Zylinder verklemmt

Wie kann denn der Kolbenbolzen aus dem Kolben raus? Da muss es die Kolbenaugen zerissen haben! Und das kommt doch nicht von einem Pleuelbruch?

Das Bild ist furchtbar unterbelichtet, aber ich vermute dass das Pleuelauge am Bolzen links gefressen hat. Das Pleuel war verbogen, anders kann ich mir das nicht erklären.

@teetwoten Stefan, überseh ich da vielleicht was? Ich versteh nicht, warum die SUST den Befund am Kolbenbolzen, den du sofort gesehen hast, nicht analysiert. Für mich ist das eine "smoking gun", dass bei der Kontrollzerlegung das Pleuel beschädigt wurde.

Gruss

Albrecht

Bearbeitet von spornrad
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vor 6 Stunden schrieb spornrad:

 

Der Kolbenbolzen Nr. 3 sowie die abgebrochenen Teile des Pleuelfusses mit der unteren Lagerhälfte dieses Kolbenbolzens, wurden in der Ölwanne gefun-den. Der Kolben Nr. 3 war nicht im Zylinder verklemmt

 

 

Daraus muss man tatsächlich schliessen, dass der Kolbenbolzen von selbst aus dem Kolben raus ist und die Kolbenbolzenlager im Kolben diesen freigegeben haben, also desintegriert sein mussten. Schade, dass man über den Kolben nicht mehr vernimmt, ausser dem Hinweis ......zum Abreissen der Nocken der Lager des Kolbens Nr. 3......., den ich ja in dieser Form auf Anhieb nicht verstehe, der aber genau darauf deuten könnte.

 

Möglicherweise stammen ein paar der gezeigten "Fragmente" vom Kolben.

 

Wenn die einseitige Dunkelfärbung des Kolbenbolzens verbranntes Öl darstellt und dieses durch lokale Hitze (wegen Verklemmung oder Anfresser wie Du vermutest) entstanden ist, so müsste mit dem Kolbenbolzenlager im Pleuel etwas nicht in Ordnung gewesen sein und möglicherweise in einem ursächlichen Zusammenhang stehen.

 

Hierzu wäre auch interessant zu erfahren, in welchem Zeitraum sich der "Ermüdungsbruch" am Pleuelfuss entwickelt hat und ob die Anrissstelle mit einer lokalen Deformation (statische Überlast) einherging.

 

Stefan

 

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Zum Kolben wird gesagt, dass er nicht im Zylinder gefressen / geklemmt hat, was eine alternative Erklärung für den Pleuelbruch gewesen wäre, die somit ausgeschlossen ist. Da bleibt in meiner Sicht als wahrscheinlichste Ursache eine Vorschädigung / seitliche Verbiegung des Pleuels übrig, die zu einer einseitigen Last am Pleuelauge geführt hat, was die einseitige Verfärbung des Kolbenbolzens IMHO beweist.

Da das Pleuellager gerissen ist, kann das Pleuel im übrigen keine "Zuglast" auf den Kolbenbolzen gebracht haben, nur drauf rumgeschlagen. Wie der Kolbenbolzen dann in Zugrichtung aus den massiven Kolbenbolzenlagern gerissen sein soll? Das passt auch nicht so richtig zu einem primären Pleuelbruch. Ich glaube, das primäre Problem war ein verbogenes Pleuel und ein heisslaufender Kolbenbolzen.

Die Analyse der SUST ist da mangelhaft. Insbesondere fehlt eine Detailanalyse des Kolbenbolzens und der zerrissenen Bolzenlager im Kolben.

 

Gruss

Albrecht

Bearbeitet von spornrad
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